导读

血液透析是终末期肾病（ESRD）患者维持生命的重要治疗手段。然而，透析患者多合并高血压、糖尿病、心血管疾病等基础病变，加之透析过程中血流动力学波动、电解质紊乱等因素，常导致危重并发症的发生。早期识别高危患者并及时采取规范化应急处置措施，是降低透析相关死亡率、改善预后的关键。

一、危重患者早期识别的核心指标

1. 生命体征异常波动
   血压变化：收缩压下降≥20 mmHg或低于90 mmHg，伴头晕、冷汗、恶心等症状，提示急性低血容量或心功能不全。
   心律失常：透析中突发心动过速（>120次/分）或心动过缓（<50次/分），需警惕高钾血症或心肌缺血。
   呼吸窘迫：呼吸频率>30次/分或血氧饱和度<90%，可能与肺水肿、急性左心衰或空气栓塞相关。

2. 电解质及代谢紊乱
高钾血症（血钾>6.0 mmol/L）：表现为肌无力、心电图T波高尖、QRS波增宽，严重时可致心脏骤停。
   严重酸中毒（pH<7.2）：呼吸深快、意识模糊，需警惕多器官功能衰竭。

3. 容量负荷过重或不足
   干体重评估偏差可导致急性肺水肿（湿体重过高）或低血容量性休克（脱水过量）。

4. 神经系统症状
   突发意识障碍、抽搐或偏瘫，需鉴别尿毒症脑病、脑出血或透析失衡综合征。

5. 其他高危信号
血管通路异常：内瘘震颤消失、导管感染征象（发热、局部红肿）。
   凝血功能异常：透析器严重凝血、出血倾向（如消化道出血）。


二、应急处置流程与关键措施

1. 急性低血压
   立即处理：停止超滤、头低位、快速输注生理盐水100-300 mL。
   病因排查：排除心肌梗死、心包填塞或严重贫血。
   后续调整：重新评估干体重，调整超滤率，避免使用低钠透析液。

2. 高钾血症
 紧急干预：急查电解质，血气等明确诊断，10%葡萄糖酸钙10 mL静脉推注。必要时行急诊透析。长期管理优化饮食控钾，调整透析处方（增加透析频率或时长）。

3. 心脑血管意外
   急性心肌缺血：终止透析，给予硝酸甘油舌下含服，监测心电图及心肌酶谱。
   脑出血/脑梗死：立即头颅CT检查，维持血压稳定，神经专科会诊。

4. 透析器反应与溶血
   识别特征：寒战、高热、血红蛋白尿。
   处理步骤：立即停止透析，弃用管路血液，输注碳酸氢钠碱化尿液，监测游离血红蛋白。

5. 空气栓塞
   急救措施：左侧卧位头低足高位，高流量吸氧，必要时行右心室穿刺抽气。


三、预警体系建设与多学科协作

1. 动态风险评估工具
   采用MEWS（改良早期预警评分）或透析专用评分系统，量化评估患者风险等级。

2. 团队协作模式
   建立“透析护士-肾内科医师-ICU”联动机制，确保危重患者5分钟内启动抢救流程。

3. 技术赋能
   应用无创血流动力学监测（如生物电阻抗分析）、在线血容量监测（BVM）等技术，实现实时预警。


四、典型案例分析

案例1：糖尿病患者透析中突发室颤 
识别：透析2小时后出现T波高尖，血钾6.8 mmol/L。 
处理：立即终止透析，10%葡萄糖酸钙静推，电除颤后恢复窦律，急诊透析降钾。 

案例2：老年患者透析后意识丧失 
识别：血压骤降至70/40 mmHg，颈静脉怒张。 
处理：床旁超声确诊心包填塞，心包穿刺引流后转危为安。


血液透析危重患者的救治需贯彻“预防-识别-干预”一体化策略。通过标准化培训、智能监测设备应用及多学科协作，可显著提高救治成功率。未来需进一步探索人工智能在并发症预测中的应用，推动精准透析的发展。

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