前情提要

干燥综合征(SS)是一种慢性自身免疫性疾病，主要影响外分泌腺，导致口干、眼干等症状，可能与其他自身免疫性疾病重叠，使治疗变得复杂。自身免疫性肝炎(AIH)是一种肝脏疾病，其特征为血清球蛋白升高和肝脏特异性自身抗体，可与SS同时发生，但较为罕见。本文报告了一名45岁原发性SS女性患者，出现腹胀、双下肢水肿和肝功能异常，怀疑为重叠综合征。患者接受包括糖皮质激素和硫唑嘌呤在内的免疫抑制治疗，以及针对肝硬化的支持性护理，病情稳定。

案例介绍

患者背景

基本信息：一名45岁女性，主诉近一个月腹胀和双下肢水肿，伴有间歇性非胆汁性呕吐。

近10天逐渐出现呼吸困难，吞咽固体食物困难，出现脱发和皮肤干燥。

既往史：一个月前出现黄疸，患有冠状动脉疾病，两年前接受左前降支经皮冠状动脉介入治疗。

症状与检查

经检查，患者面色苍白，双下肢水肿2级。腹部膨隆，有液波震颤。生命体征和心电图正常。常规血液检查显示大细胞性贫血、血小板减少和炎症标志物升高(表1)。凝血功能正常。肝功能检查异常(表1)。

表1：常规血液检查结果

腹水分析显示血清-腹水白蛋白梯度(SAAG)比值大于1.1(表2)，表明存在门静脉高压。细菌培养及药敏报告显示患者肺炎克雷伯菌阳性。

表2：腹水分析结果

病毒检测、类风湿因子和直接抗人球蛋白试验均为阴性。腹部和盆腔超声显示慢性肝实质疾病伴轻度腹水，门静脉直径8.9mm，无血栓形成迹象。进行抗核抗体(ANA)分析(表3)，结果显示抗核抗体免疫荧光阳性，估计滴度为1:80，SS-A/RO60Kd、SS-A/RO52kd抗体阳性，提示患有SS。

表3：抗核抗体谱检测结果

眼科评估显示丝状角膜炎伴角结膜干燥症。施墨试验阳性。由于血清IgG轻度升高，对患者进行自身免疫性肝炎评估。进行唾液腺、肝脏和唇部活检。唇部活检显示局灶性淋巴细胞性涎腺炎，提示干燥综合征(图1)。

图1：唇部活检

肝活检显示小叶炎症伴微泡和大泡性脂肪变性以及再生结节形成，提示合并代谢性脂肪性肝炎和AIH(图2)。

图2：肝活检

根据美国风湿病学会和欧洲抗风湿病联盟(ACR/EULAR)的SS诊断标准(表4)，该患者得分为7分，诊断为SS。

表4：ACR/EULAR干燥综合征诊断标准

注：评分≥4：原发性干燥综合征

基于2008年国际自身免疫性肝炎小组制定的AIH诊断标准(表5)，该患者得分为6分，诊断为AIH可能。

表5：2008年国际自身免疫性肝炎小组制定的自身免疫性肝炎(AIH)诊断标准

注：评分=6：AIH可能；评分≥7：确诊AIH。

治疗及随访情况         

患者接受支持性治疗和针对性治疗相结合的方案。针对肺炎克雷伯菌感染，给予静脉注射哌拉西林-他唑巴坦；针对SS和AIH可能，使用糖皮质激素和硫唑嘌呤免疫抑制治疗；针对肝脏疾病以及肝硬化相关液体过负荷，添加利尿剂呋塞米和螺内酯，并给予熊去氧胆酸以支持肝功能；使用利福昔明和乳果糖糖浆预防肝性脑病；针对贫血，输注1单位浓缩红细胞。

此外，根据需要给予非甾体抗炎药(NSAID)和他汀类药物以控制症状，并进行包括限制盐和液体摄入的饮食调整，以维持体液平衡。对于SS，建议使用人工泪液和唾液替代品缓解眼干和口干症状。医生还建议患者进行生活方式调整，避免可能加重干燥的因素，并告知其定期进行牙科检查以预防因唾液分泌减少而引起的并发症的重要性。

病例总结    

SS是一种慢性自身免疫性疾病，主要影响50-60岁的女性。SS的标志性特征是淋巴细胞浸润外分泌腺，导致口干和角结膜干燥症。除典型表现外，SS还可能出现腺外特征，包括龋齿、胃食管反流病、肺炎，甚至淋巴瘤，使得临床情况更加复杂。

AIH虽然在SS中较为罕见，但当两者重叠时会带来独特的临床挑战。AIH是一种慢性炎症性肝病，表现多样，从疲劳、恶心等非特异性症状到急性重症肝炎等。如果不进行治疗，该疾病的五年死亡率约为50%，因此早期干预至关重要。AIH的触发因素可能包括病毒感染、药物甚至疫苗。该患者没有发热或白细胞增多等全身感染迹象，且病史为慢性症状，而非感染常见的急性表现，因此排除感染是其症状的根本原因。诊断类似SS和AIH的重叠综合征，需要仔细考虑临床、血清学和组织学分析。在本病例中，转氨酶升高、肝活检结果异常(包括微泡和大泡性脂肪变性、气球样变性和再生结节)、病毒检测阴性以及ANA滴度>1:80，支持AIH的诊断。

该患者的治疗包括使用糖皮质激素和硫唑嘌呤，有助于控制内分泌腺和肝组织的免疫介导损伤。然而，糖皮质激素可能会增加SS患者念珠菌感染和龋齿的风险。添加人工泪液、唾液替代品和生活方式调整可缓解SS相关的干燥症状。

SS和AIH的重叠罕见，估计患病率＜1%，但可能导致严重并发症，如肝硬化和肝细胞癌。这类病例凸显了认识自身免疫性重叠综合征的重要性。此外，本病例强调对于出现肝功能异常的SS患者，增强临床意识、进行全面的自身免疫分析和组织病理学评估的必要性。

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