作者：黄晓武，首都医科大学附属复兴医院
常见的子宫腔良性肿瘤包括子宫内膜息肉、
1 子宫腔良性肿瘤诊断及术前评估
子宫腔良性肿瘤的诊断主要根据临床表现，辅助诊断包括妇科超声及
1.1 临床表现 子宫内膜息肉可引起异常子宫出血，多为经间期出血或经量增多；突入子宫腔的子宫肌瘤被称为黏膜下子宫肌瘤，可引起异常子宫出血，表现为月经量过多，经期延长，部分合并
1.2 辅助诊断 在经阴道二维超声和三维超声下，子宫内膜息肉通常表现为子宫腔内不均质偏强回声或等回声团，部分息肉呈星点状、条状彩色的血流信号；子宫肌瘤呈现子宫腔内可见不均匀的低回声团，呈圆形、不规则椭圆形，包膜周边可见环形血流信号；囊性子宫腺肌病可表现为子宫腔内或内膜下不均质回声，内部可见囊性液性暗区，二维或三维超声下盐水造影有助于子宫腔内良性肿瘤的诊断及鉴别诊断。MRI下，子宫内膜息肉在T2WI呈条形低信号或肿块核心不定形低信号，强化明显；肿块内囊变表现为散在、壁光滑的囊状影，T2WI呈均匀高信号，无强化，子宫内膜息肉实质成分为中等度均匀强化，结合带完整；子宫肌瘤在T2WI像表现为子宫高信号内膜线移位，包绕肿块周围，且连续无中断，子宫肌瘤强化程度不确定，与病理分型有关；囊性子宫腺肌病MRI下子宫肌层内可见囊性病灶，贴近子宫腔或突入子宫腔，囊腔T2WI呈均匀高信号［1-2］。通过三维超声及MRI可测定子宫肌瘤的大小，判断肌瘤位置及分型［2011年国际妇产科联盟（FIGO）分型］［3］，测定肌瘤边缘距离浆膜层最薄点的距离，评估是否可以通过宫腔镜手术治疗及手术的难易程度。诊断性宫腔镜下，子宫内膜息肉可从子宫壁的任何部位、任何角度向子宫腔内突出生长，表面光滑，质地偏软，有时可见纤细的微血管网纹，在膨宫液流动下漂浮波动；而子宫肌瘤质地偏硬，不易漂浮波动，可结合超声引导判断肌瘤的类型；囊性子宫腺肌病在宫腔镜下，有时很难与黏膜下肌瘤鉴别，贴近子宫腔的囊性子宫腺肌病需要在超声引导下辨别，最终诊断需依据病理结果。
2 手术设备、器械的选择、术中操作方法及技巧
宫腔镜直视下切除子宫腔内良性肿瘤，传统手术方法为宫腔镜电切术，分为单极模式和低温等离子双极模式，也有通过激光能源进行的手术方式（由于价格昂贵，且需要保护装置，临床应用受限）；随着科技的进步，设备器械不断更新，子宫腔内良性病变的切除方法有了更多的选择，机械性宫腔镜组织切除系统（mechanical hysteroscopic tissue removal systems，mHTRs）成为子宫腔良性肿瘤治疗的一种选择；对于一些微小的子宫腔良性肿瘤，也可通过微型宫腔镜，以5~7Fr器械（抓钳、剪刀等）进行切除，实现“即诊即治”。
2.1 宫腔镜电切术 如前所述，宫腔镜下电切术分为单极模式和双极模式，单极模式主要是利用高频电热效应，组织升温后引起组织细胞蛋白质变性、组织细胞的气化、炭化起到组织电凝或切割效应；低温等离子双极模式是利用特殊放电激发膨宫介质中的各种离子形成“等离子体”，通过“等离子体”高速运动打断分子键，起到组织切割效应。低温等离子双极模式的组织升温的温度低于单极模式，热损伤程度大大降低，因此，对于子宫腔内良性肿瘤的电切术，选择双极模式更利于对子宫内膜的保护。
宫腔镜电切手术术中应特别注意对子宫内膜的保护。对于子宫内膜息肉，以环形电极自息肉根蒂部切除，切勿过度切割，特别是多发子宫内膜息肉，如果切割过深，可能引起子宫内膜基底层大面积损伤而造成子宫腔粘连。对于FIGO 0~1型，已脱出至子宫颈外口的子宫肌瘤，宫腔镜直视下以环形电极切断根蒂部取出肌瘤；未脱出的0~1型肌瘤，应用“夏氏五步手法”，即“切割、钳夹、牵拉、捻转、娩出”切除肌瘤，首先于距离肌瘤蒂部约10mm处（可保留子宫内膜组织），以环形电极沿着肌瘤长轴表面进行切割，逐步缩小肌瘤体积，然后在超声引导下钳夹取出大块组织。切割过程中，应特别注意避免在切割过程中肌瘤滑动而导致电极误切至子宫内膜及肌层的可能；对于FIGO 2型肌瘤，可于肌瘤被膜中央以针状电极打开，充分暴露肌瘤组织后，超声引导下将镜体前端插入肌瘤与假包膜之间的间隙，顶压肌瘤，将肌瘤自假包膜钝性游离（被称为“喙部顶压法”），同时给予
2.2 机械性宫腔镜组织切除系统 mHTRs由机械动力装置、脚踏、宫腔镜、组织切割器、膨宫及吸引装置组成，通过宫腔镜操作通道，引入组织切割器，借助组织切割器上高速运动的刀头机械性切割并分碎子宫腔内组织，同时切除的组织经由切割窗口及组织切割器的管路，被负压抽吸至收集瓶，组织切割过程通过脚踏联动机械动力装置进行控制。机械性组织切除系统的优点是，没有热损伤风险，对子宫内膜有保护作用。此外，操作简单，学习曲线短。目前的临床应用的mHTRs有不同的型号，宫腔镜外鞘直径为5.25~9mm，光学视管直径为0.8~6.3mm，组织切割器外径为2.9~4.5mm，不同外径的组织切割器与不同外鞘直径的宫腔镜相匹配，而不同型号组织切割器组织切割的窗口大小亦不同，医生可根据需要切割的病变，选择相应的型号［6］。组织切割器分为一次性使用和可重复使用两种。
2.2.1 一次性组织切割器 一次性组织切割器刀头运动的模式为旋转切割和前后往复的双运动模式，2005年，美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）批准Truclear应用于临床，2009年，美奥舒（MyoSure）宫腔内组织分碎系统通过FDA批准，工作原理与Truclear相似，与Truclear不同的是：旋转刀片边缘为外斜而不是内斜。近年，国产一次性组织切割器也逐步进入临床。根据子宫内良性病变的特性，选择不同型号组织切割器，例如美奥舒有小号、常规型号、大号3种型号，小号不适用分碎子宫肌瘤组织，推荐常规型号分碎直径3cm以下的FIGO 0~1型肌瘤，大号分碎直径5cm以下的FIGO 0~1型肌瘤，FIGO 2型肌瘤可尝试通过剪刀打开肌瘤被膜，促进肌瘤更多突入子宫腔后进行切割；所有型号均适用于切除子宫内膜息肉。一次性使用切割器也有手动型，通过握持手柄控制切割器刀头运转，不需要连接机械动力装置，主要用于切除子宫内膜息肉。一次性组织切割器价格相对昂贵，目前未能广泛应用于临床，但一次性刀头不存在反复使用损耗刀头，影响刀刃锋利程度的问题，组织切除效率相对高［7-9］。
2.2.2 可重复使用的组织切割器 2012年，Bigatti等［10］报道了妇科宫内刨削系统（Intrauterine Bigatti Shaver，IBS），其由带有4mm器械通道的Hopkins 6°超广角光学视管、外鞘（24Fr）、闭孔器、刨削刀头及多种3mm冷刀器械、机械动力装置、脚踏、膨宫及吸引装置组成，随后又研发了外鞘19Fr的IBS，可在不需扩宫、不需麻醉下进行手术。IBS的工作原理为往复旋转机械切割，刀头可重复性使用。刨削刀头有两种类型，开窗为卵圆形的刀头及开窗为长方形的刀头，前者用于较硬病变的处理，例如子宫肌瘤；后者用于较软病变的处理，例如子宫内膜息肉等；IBS也是通过一个脚踏进行控制，可实现边刨削边吸引。相比一次性宫内分碎器更加经济，但长时间使用后，刀头会发生磨损，切割效率会降低。IBS更适合切除质地偏软的组织，例如子宫内膜息肉和胚物残留组织，而质地较硬的肌瘤切割相对不易。
手术时根据切割组织的质地及大小选择不同型号的切割器，一次性组织切割器前端为金属钝头，切割时，切割窗口对准拟切除的子宫腔内组织，边踩脚踏，边移动切割器窗口，直至切除全部组织；可重复使用的组织切割器切除子宫肌瘤时，可降低刀头转速（1500转/min）以提高切割效率。需要注意的是：mHTRs虽然没有热损伤风险，也一定需注意当切到与子宫内膜组织交界的部位时，不要在局部长时间反复切割，一旦损伤子宫内膜基底层，也有发生子宫腔粘连的风险。
2.3 宫腔“冷刀”操作镜 即在宫腔镜直视下，通过器械通道置入剪刀、抓钳，剪切息肉、子宫肌瘤的根蒂部，再通过钳夹取出组织，外鞘5mm以下的宫腔镜，可置入5Fr或7Fr器械，切除小息肉或小肌瘤。目前亦有6mm外鞘宫腔镜，可置入3mm器械，提高手术效率。外鞘在5mm以下宫腔镜，通常不需要扩宫，不需要麻醉，实现“即诊即治”；如果选择6~7mm外鞘宫腔镜，可在子宫颈预处理后，给予子宫颈阻滞局部麻醉下操作。对于多发子宫内膜息肉，并不推荐这一方法，mHTRs效率更高。
3 术后促进子宫内膜修复预防子宫腔粘连的方法
宫腔镜下子宫腔内良性肿瘤切除术后，子宫内膜可能局部缺失，如果缺失面积大引起子宫内膜修复不良，
总之，对于宫内良性肿瘤切除，可根据病变的大小、数目、质地等方面的因素选择合适的器械进行手术，术者需注意手术中的操作技巧，关注对子宫内膜的保护，术后根据具体情况选择相应的方式预防子宫腔粘连的发生［12-15］。
参考文献略。
来源：黄晓武.子宫腔良性肿瘤的诊治与子宫内膜保护［J］.中国实用妇科与产科杂志，2025,41(3)：277-280.
(本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)
