哮喘作为一种常见的慢性气道疾病，其异质性特点使得临床表现形式多样。除了典型的喘息、气促、胸闷等症状外，部分哮喘患者可能仅以咳嗽作为主要表现，这就是我们今天要深入探讨的咳嗽变异性哮喘（CVA）。本文将带您全面了解CVA的诊疗要点。

CVA概述

咳嗽变异性哮喘（CVA）是一种特殊类型的哮喘，其主要特征为慢性咳嗽，患者通常缺乏其他典型的哮喘症状如喘息、气促等典型症状。国内多中心研究显示，其占慢性咳嗽病因的32.6%，是我国慢性咳嗽的最常见病因。

CVA具有与哮喘类似的病理生理特征，包括气道高反应性、气道炎症和气道重塑等，但研究显示，这些生理特征的占比较低，侧面说明了CVA是典型哮喘的初始阶段，随着疾病的进展，患者可能会出现喘息、呼吸困难等经典哮喘症状，研究显示，CVA患者的自然病程中约30%成人及54%儿童可进展为典型哮喘。

CVA 的主要表现为刺激性干咳，部分存在季节性变化。咳嗽通常较剧烈，夜间或凌晨咳嗽为其重要特征，此外，上呼吸道感染、异味、油烟、冷空气容易诱发或加重咳嗽。患者咳嗽剧烈时可伴有呼吸不畅、胸闷、呼吸困难等表现，常伴发变应性鼻炎。值得注意的是，其情绪障碍发生率高于典型哮喘，临床需关注心理评估。

在发病机制上，遗传、免疫、过敏等因素的共同作用导致了CVA的发生，哮喘家族史者发病风险显著升高，母亲患病的遗传效应尤为突出；免疫失衡驱动炎症，Th2细胞分泌的IL-4、IL-5等细胞因子诱导嗜酸粒细胞浸润气道，IgE介导的变态反应则通过激活肥大细胞加重支气管收缩；此外，肥胖、胃食管反流等合并症通过共享炎症通路，进一步推动疾病进展。

CVA的诊断

CVA的诊断需根据患者的咳嗽病史及特点、支气管激发试验和抗哮喘治疗的有效性等综合分析以作出诊断。其中支气管激发试验阳性是诊断 CVA 最重要的条件，但临床上亦要注意假阳性和假阴性的可能，需结合治疗反应，抗哮喘治疗有效才能确诊。

推荐采用以下诊断标准：

① 慢性咳嗽（>8周），常伴有明显的夜间刺激性咳嗽；

② 支气管激发试验阳性，或平均每日呼吸峰流速昼夜变异率>10%，或支气管扩张试验阳性；

③ 抗哮喘治疗有效

需特别注意与嗜酸性粒细胞性支气管炎、上气道咳嗽综合征变应性咳嗽、胃食管反流性咳嗽等疾病鉴别。

CVA的治疗选择

CVA 的治疗原则与典型哮喘相同，旨在控制气道炎症，降低气道高反应性，缓解咳嗽症状。在缺乏支气管激发试验检查条件的单位，对于伴有夜间咳嗽或干咳，FeNO 增高或痰嗜酸性粒细胞计数增多的慢性咳嗽患者，可按CVA进行经验性治疗：

ICS-LABA 

吸入性糖皮质激素（ICS）是治疗基石，单药或联合长效β₂受体激动剂（LABA）可快速抑制气道炎症、缓解咳嗽。布地奈德/福莫特罗等复合制剂通过不同作用机制协同抗炎，疗效优于单药，且初始治疗无需高剂量ICS。

疗程方面，我国指南推荐≥8周，但在临床实践中，大部分CVA患者经治疗后其咳嗽症状可明显减轻，因而疗程＜8周即停药的现象很常见，这其中也存在少数患者停药后未复发的情况。因此，应根据CVA患者的临床特点、实验室检查结果及疾病进展情况个体化制定疗程，研究显示，24周长疗程可使患者肺功能及气道炎症指标改善情况更加明显，提示长疗程可使CVA患者获益更大。  

白三烯受体拮抗剂

白三烯受体拮抗剂可通过降低CVA患者的白三烯水平而抑制呼吸道炎症反应，从而有效治疗少数经ICS治疗无效的CVA患者，既往研究显示，短期内单用孟鲁司特的止咳和抗炎效果与布地奈德/福莫特罗或孟鲁司特联合布地奈德/福莫特罗相似。因此，单用白三烯受体拮抗剂为不适合使用ICS治疗的CVA患者提供了治疗的可能。

其他治疗

➤口服糖皮质激素：对于治疗反应不佳且气道严重的患者，可短期使用OCS治疗（10-20mg/d，3-5天）。

➤中医药治疗：中医认为，CVA与风邪犯肺、肺气失宣相关。研究表明，中药可有效减轻CVA患者的气道炎症，改善气道功能。还有研究显示，针灸治疗可提高CVA患者临床总有效率，降低停药复发率，减轻咳嗽、咳痰、膈肌充血症状和气道炎症，改善肺功能。

➤P2X3受体拮抗剂：P2X3受体的过度激活与感觉神经元的超敏化相关，其可引起过度、持续和频繁的咳嗽，而P2X3受体拮抗剂能够抑制ATP与P2X3受体结合后产生的钙离子内流，从而起到止咳作用，在难治性CVA方面有一定的应用前景。。 

CVA的预后

CVA虽短期症状易缓解，但复发与进展风险不容忽视。CVA患者预后影响因素主要包括年龄、ICS治疗、疗程、细胞表型、生化指标、小气道功能障碍等。

研究显示，应用ICS治疗的CVA患者进展为典型哮喘的比例更低（7.4% vs 35.7%）。长疗程患者（如6月）的复发率相比短疗程患者（如2月）复发率更低，且研究显示，CVA患者治疗后用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼气容积（FEV1）、呼气峰流速（PEF）、痰IL-10水平及哮喘控制测试评分与疗程呈正相关，痰IL-5水平、血嗜酸粒细胞百分比及血清IgE水平与疗程呈负相关。因而疗程延长可能是CVA患者预后不良的保护因素。

此外，痰嗜酸粒细胞百分比越高，CVA患者进展为典型哮喘的风险越大，CVA患者血清乳酸脱氢酶与气道炎症指标如肿瘤坏死因子α、IL-4、IL-12呈正相关，且其升高与CVA复发相关。

结语

CVA 作为哮喘的 “隐形” 类型，早期识别需结合症状特征、气道炎症评估及治疗反应。临床医生应遵循 “精准诊断、足程治疗、长期管理” 原则，避免因漏诊导致病情进展。未来，随着生物标志物和靶向药物的发展，CVA 的诊疗将更趋个体化与精准化。

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