青壮年PauwelsⅢ型股骨颈骨折内固定术及术后并发症研究进展
2025-04-21 来源:中华骨与关节外科杂志

作者: 中国人民解放军南部战区总医院骨科     庄凯伦


股骨颈骨折在髋部骨折中十分常见,占全身骨折的 3.58%。近年来,青壮年 Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折备受瞩目,内固定术是其首选的治疗方式。内固定方式多种多样,但股骨头缺血性坏死、骨折不愈合、内固定物失效等术后并发症的发生率一直较高。本文拟对青壮年Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折内固定术及术后并发症的研究进展作一综述。


内固定方式


空心螺钉(CS)内固定术      CS内固定术在国内外广泛应用于 Pauwels Ⅲ型骨折的治疗,其优点为对周围软组织损伤小、可以保护股骨头血供、有抗旋作用、手术难度低且手术时间短。术中使用 CS 导向器将 3 颗 7.3 mm 部分螺纹CS 以标准倒三角构型插入股骨头,将下螺钉置于股骨距上,并与前上螺钉、后上螺钉尽量分离,分别靠近股骨颈皮质,以增强稳定性。这种倒三角固定方式不仅能起到一定的抗旋转效果,而且其平行滑动加压机制能使骨折端紧密接触,起到动力加压作用。然而,Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折具有较高的垂直剪切力,CS 沿股骨颈轴线的加压部分平行于骨折线,因此,使用 CS进行固定时,螺钉产生的张力会增加骨折面上的垂直剪切力,从而导致并发症发生率和内固定物失效率增高。


动力髋螺钉(DHS)联合抗旋螺钉内固定术       DHS又称加压髋螺钉,其包括1块阻挡接骨板和1枚拉力螺钉。DHS的生物力学强度高于CS,在对内侧股骨距加压的同时也对外侧皮质有一定的压力,即使在骨质疏松的情况下,DHS也能起到有效的固定作用。但由于 DHS 为偏心性放置,其在抗旋转和抗剪切方面的表现并不理想。因此,临床上提出 DHS 联合抗旋螺钉内固定术,即使用两孔 DHS加 1 枚抗旋螺钉进行固定,以提高抗旋性能。Jiang等的有限元分析发现,DHS 联合抗旋螺钉表现出与传统CS相似且优异的生物力学优势。


空 心 螺 钉 联 合 内 侧 支 撑 接 骨 板(CMBP)内固定术     CMBP 内 固 定 术 是 近 年 来 新 兴 的 临 床 治 疗Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折的方法。CMBP由3枚CS和 1 块内侧支撑接骨板组成。Wang 等的有限元分析发现,与传统 CS相比,CMBP在 Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折内固定术中的稳定性更佳。手术入路通常采用Smith-Petersen前入路。首先,通过手动牵引,操纵杆操纵股骨头与临时 K 线的组合来帮助实现解剖学复位,在这个过程中,手术医师可以在直视下复位股骨颈骨折。X线透视确认复位后,在股骨外侧作一切口,将 CS 引导丝穿过该切口进入股骨头;随后将3 枚 CS 平行地插入股骨头,并将支撑接骨板塑形后置于股骨颈前内侧,用3枚螺钉将其固定。


股 骨 颈 交 叉 螺 钉 系 统(FNS)内固定术       FNS是近年逐渐兴起的内固定系统,主要由股骨动力棒、外侧接骨板、抗旋螺钉及锁定螺钉组成。术中,首先进行闭合复位,然后使用克氏针辅助 X线透视定位皮肤切口。切开皮肤约 3 cm 后,逐层分离阔筋膜、股外侧肌至股骨,用 130°导向器打入 1 枚克氏针,并通过C型臂X线机透视确保克氏针位于股骨颈中心,深度到达软骨下骨。随后测量深度并钻孔插入FNS接骨板及动力棒,再植入防旋螺钉及锁定螺钉。最后拔出防扭转克氏针,逐层缝合。Xia 等的有限元分析指出,FNS 构造的稳定性弱于传统 CS。但因其特殊的结构组成,FNS可以减少退钉和切割的风险,增强抗扭转力,符合现代医学所追求的微创理念。


Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折内固定术后并发症及内固定方式的选择


股骨头缺血性坏死      旋股内侧动脉的深支是股骨颈的主要营养动脉。旋股内侧动脉发自股深动脉,在股骨颈基底部关节囊滑膜反折处分为骺外侧动脉、干骺端上侧动脉和干骺端下侧动脉进入股骨头。骺外侧动脉为股骨头66.7%~80.0%区域提供血液供应,是股骨头最重要的供血来源。若股骨头的供血遭到破坏,则容易发生股骨头缺血性坏死。据早年的报道,不管采用何种内固定方式,都有 10%~30% 的股骨颈骨折患者发生股骨头缺血性坏死。随着时间推移,新的内固定方式涌现,骨科医师们也致力于探索如何降低股骨头缺血性坏死的发生率。陈炳泽等的meta分析比较了DHS联合抗旋螺钉(280例)和传统CS(327例)内固定术治疗Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折患者的疗效,结果显示,两组患者股骨头缺血性坏死发生率差异无统计学意义(P>0.05)。Su 等的 meta 分析结果也显示,CMBP(202 例)和传统 CS(207 例)内固定术治疗 Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折患者的股骨头缺血性坏死发生率差异无统计学意义(P>0.05)。Zhang等发现,联锁髋螺钉(IHS)与CS内固定术治疗 Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折患者的股骨头缺血性坏死发生率差异无统计学意义(P>0.05)。


Zhou等的研究结果也显示,FNS与CS内固定术治疗Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折患者的股骨头缺血性坏死发生率差异无统计学意义(P>0.05)。Lin 等比较了FNS与 4枚空心螺钉(FCS)内固定术治疗Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折患者的疗效,结果显示,FNS组27例患者中有1例患者出现股骨头缺血性坏死,FCS组31例患者中则有2例患者出现股骨头缺血性坏死。较大的植入物已被证明会减弱血管生成及血管向股骨头生长的能力,从而增加股骨头缺血性坏死的概率。因此,为降低股骨头缺血性坏死风险,术者需遵循微创原则,并选择精巧的内固定物。


骨折不愈合      Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折的愈合环境较差,人体髋关节天然的生物力学导致内固定物需要承受压缩、拉伸和旋转力等,直至骨折愈合。陈炳泽等的 meta 分析发现,DHS 联合抗旋螺钉内固定术治疗Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折患者术后骨折不愈合发生率显著低于传统 CS 内固定术。翁友林等发现,FNS与CS内固定术治疗Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折患者术后骨折不愈合发生率差异无统计学意义(P>0.05)。


张峰等的研究对比了 FNS 与 CS 内固定术治疗Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折的疗效,CS组27例患者中,2例患者术后发生骨折不愈合,而FNS组25例患者术后均未发生骨折不愈合。秦月鹏等发现,CMBP(30例)与CS(30例)内固定术治疗Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折患者术后骨折不愈合发生率差异无统计学意义(P>0.05)。Zhang等的研究显示,IHS与传统CS内固定术治疗 Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折患者术后骨折不愈合发生率差异也无统计学意义(P>0.05)。马志军等对 56 例 Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折患者采用微创切开复位结合股骨近端空心锁定接骨板内固定术进行治疗,仅2例患者术后发生骨折不愈合,较另一研究报道的术后骨折不愈合发生率为 7%~33%有很大优势。为了治疗股骨颈骨折术后骨折不愈合,李佳等对 30 例 Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折患者采用DHS联合股骨内侧支撑接骨板组成三角稳定系统联合骨折部位开窗植骨术进行翻修手术,所有患者术后均获得骨性愈合。因此,在降低骨折不愈合发生率方面,DHS或DHS联合抗旋螺钉内固定术较CS内固定术更具优势。


股骨颈短缩       股骨颈骨折内固定术后股骨颈短缩一直深受骨科医师的重视,对于患者而言,股骨颈短缩容易造成外观上的缺陷及在平地行走或者跑步等运动时产生不便。因此,如何选择内固定方式以预防股骨颈短缩或者减少股骨颈缩短程度就显得至关重要。股骨颈缩短程度被作为一个分类变量进行测量,根据缩短程度分为轻度缩短(≤5 mm)、中度缩短(6~10 mm)、重度缩短(>10 mm)。段强民等对70例Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折患者进行分析,其中 35 例患者接受FCS 内固定术,其余 35 例患者接受 CS 内固定术,末次随访时 FCS 组患者股骨颈缩短长度显著小于 CS组患者。Zhang等发现,虽然 IHS与传统 CS内固定术治疗 Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折患者均会导致股骨颈短缩,但 IHS 组患者股骨颈缩短程度明显低于 CS组患者。Lin 等的研究对比了 FNS 与 FCS 内固定术治疗Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折患者的疗效,FNS组27 例患者中仅 3 例患者发生股骨颈短缩,而 FCS 组31例患者中有7例患者发生股骨颈短缩。Huang等的研究对比了FNS与CS内固定术治疗Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折患者的疗效,FNS组42例患者中有7例患者出现了中度或重度股骨颈短缩,CS组 45例患者中有14 例患者出现了中度或重度股骨颈短缩,这表明FNS较传统CS更能抵抗股骨颈短缩。王壮等的研究也发现,FNS内固定术治疗Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折患者股骨颈缩短程度显著小于 CS 内固定术。因此,在降低股骨颈缩短程度方面,与传统CS内固定术相比,FCS、IHS或FNS内固定术有更多优势。


内固定物失效(松动/移位/断裂/穿透股骨头)      人体髋部的生物结构决定了股骨头的位置需要承受来自多个方位的压力,这就导致股骨颈骨折内固定术对内固定物的要求更高,需要其具备强大的抗扭转、抗压、抗拉伸力,并且需要牢靠地固定在需要的位置。因此,为了减少内固定物的松动、移位、断裂和穿透股骨头,内固定方式的选择就显得更为重要。仇赛等对 94 例 Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折患者进行分析,其中 47 例患者采用传统 CS 内固定术,另外47例患者采用FCS内固定术,结果发现,FCS组患者术后内固定物失效发生率显著低于 CS组患者。金红举等对 56 例 Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折患者进行分析,其中28例患者采用FNS内固定术,另外28例患者采用传统 CS内固定术,发现 FNS组患者术后未发生内固定物失效,而 CS 组术后有 2 例患者发生螺钉松动,且 FNS 组患者术后并发症发生率显著低于CS 组患者。朱春晖等的研究同样对比了 FNS 与CS 内固定术对 Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折患者的疗效,其中FNS组54例患者术后未发生内固定物失效,而CS 组 49 例患者中术后有 2 例患者出现了螺钉松动。内侧支撑接骨板的使用使得 CMBP拥有很高的固定强 度 和 刚 度。 刘 英 科 等的 研 究 结 果 显 示 ,CMBP 内固定术治疗 Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折患者术后内固定物失效发生率显著低于传统 CS 内固定术。Su 等的研究也发现,与 CS 内固定术相比,CMBP 内固定术治疗 Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折患者术后内固定物失效发生率更低。Jiang等的有限元分析发现,与 FNS 和 CS 内固定术相比,DHS 联合抗旋螺钉内固定术治疗 Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折在降低内固定物失效发生率方面更有优势。因此,在减少内固定物失效方面,与传统 CS 内固定术相比,FCS、FNS、CMBP 及 DHS 联合抗旋螺钉内固定术更有优势。


小结


内固定术是青壮年 Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折首选的治疗方式。随着科学技术的发展和医学理念的创新,内固定物和内固定方式也不断更新。不同的内固定方式各有其特点,临床医师需结合患者的实际情况进行治疗,要严格坚持规范操作,维护患者权益。对于青壮年Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折,在选择适合的内固定方式以预防术后并发症的发生方面尚未达成共识,未来仍需进一步深入探索。


来源:中华骨与关节外科杂志2025年2月 第18卷 第2期

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