在恶性肿瘤的复杂病程中，特鲁索综合征常以“沉默杀手”的姿态悄然登场。本文报道一例晚期胰腺癌患者在化疗期间反复遭遇动脉及静脉血栓事件，尽管积极抗凝干预，仍因血小板减少与高凝状态的矛盾博弈导致心梗、脑梗的灾难性结局。本期病例由乐清市人民医院赵浩丞医生提供，以期为临床医师带来更多思考与启迪。

患者基本情况

患者，男性，78岁。因腹胀以及皮肤发黄入院。

现病史

2024年10月，因腹胀以及皮肤发黄在温州附属第一医院就诊。查上腹部增强磁共振提示：胰头区占位伴肝内外胆管、胰管扩张，胰腺Ca首先考虑；肝内散在小结节，转移首先考虑；胆囊壁水肿；两肾囊肿（Bosniak I-II）；后腹膜多发淋巴结显示。诊断胰腺癌伴肝转移以及腹膜后淋巴结转移。当时黄疸明显，胆道感染，2024.10.04行ERCP胆管支架植入术，当时在温州附一后续未行化疗治疗以及抗肿瘤治疗。

患者于2024.11.07转入我科室治疗，当时腹痛明显。辅助检查基线：查CEA提示203.7ng/ml；ca125 提示2254.7u/l；ca199 提示 大于12000u/l。总胆红素提示68.5umol/l，结合胆红素提示22.6umol/l。血常规提示血红蛋白85g/l。D-二聚体 8.16ug/ml。

2024.11.07 全腹部+胸部ct：胰头区占位，胰管略扩张，考虑MT可能，请结合临床。胆总管支架置入术后，胆总管及肝内胆管略扩张，请结合临床。肝内多发占位，考虑转移可能。胆囊稍大，囊壁毛糙。两肾囊肿（部分为复杂囊肿）；左肾结石。后腹膜小淋巴结显示。两肺下叶炎症。冠脉钙化。两侧胸腔少量积液。

2024.11.07 全腹部ct

治疗经过

首次入院：

2024.11.07起予AG方案，以“白蛋白紫杉醇 150mg d1，11+吉西他滨针 1g d1，11”化疗，因骨髓抑制，原d8推迟4天化疗。

2024.12.02、2024.12.23起予以“白蛋白紫杉醇 150mg d1，8+吉西他滨针 1g d1，8”化疗，过程顺利。

2个AG方案周期后，患者腹痛完全缓解、黄疸好转。

2024.12.09 复查肿瘤系列：查CEA提示163.2ng/ml；ca125 提示1147u/l；ca199 提示 大于12000u/l。对比11.07指标下降明显。

2024.12.23复查肿瘤系列：查CEA提示142.2ng/ml；ca125 提示1152u/l；ca199 提示 大于12000u/l。

AG方案期间，患者有出现骨髓抑制，粒细胞缺乏伴发热，升白以及抗感染治疗后，好转后继续治疗。抗肿瘤治疗中间有延迟，无法按时进行AG方案治疗。

治疗2周期后，2025.01.12复查ct提示：两肺炎症，对比2024.11.07老片右肺中叶病灶增多，余吸收减少。主动脉、冠脉钙化。胰头区占位，胰管扩张，对比2024.11.07老片胰头占位略缩小，考虑MT可能，请结合临床。胆总管支架置入术后，胆总管及肝内胆管略护张、积气，请结合临床。肝内多发占位，部分病灶缩小，余大致相仿，考虑转移可能。胆囊壁毛糙。左侧肾上腺稍粗。两肾囊肿（部分为复杂囊肿）；左肾结石。后腹膜小淋巴结显示。

疗效评估：PR。

2025.1.13起行“白蛋白紫杉醇150mg d1，8+吉西他滨针 1g d1，8”化疗，此次d1天化疗。化疗后患者出现高热，咳嗽咳痰，查甲流H1N1：“阳性”，考虑“甲流”，予以“玛巴洛沙韦片”抗病毒后好转。

2025.01.20行白蛋白紫杉醇150mg d8+吉西他滨 1g d8。

多次化疗期间，患者出现1-2度的化疗后骨髓抑制，CTIT，用重组人血小板生成素注射液，以及口服升血小板治疗后，血小板回复正常。

2025.02.02患者再次腹痛加重症状入院，肝区胀痛明显，考虑胰腺癌进展可能。

2025.02.02复查ct：胰头MT伴肝脏转移复查，胰管扩张，胆总管支架植入状态，对比2025-01-12CT：胰头十二指肠区软组织影大小基本相仿，胰管护张程度相仿。肝内转移瘤明显增多增大。脾脏结节，考虑转移瘤可能，对比前片，结节增K。肝内胆管积气、未见明显扩张，对比前片，胆道内气体减少。腹膜后数枚小淋巴结显示，同前片相仿。另见：左肾上腺稍粗；两肾囊肿（部分为复杂肿），左肾结石。

2025.02.07 开始行化疗：白蛋白紫杉醇+吉西他滨 d1，期间出现发热，支原体感染，延迟d8。

2025.02.20 行d8：白蛋白紫杉醇+吉西他滨，完成此次入院AG方案化疗。

复发入院：

2025.02.02该患者入院，D二聚体大于20ug/l 。开始低分子肝素0.4ml bid 预防抗凝治疗，2025.02.26 因查下肢静脉超声提示：肌间静脉血栓形成，Vte会诊后，该用利伐沙班 15mg qd。

2025.02.27 因血小板减低明显，暂停抗凝治疗。

2025.02.27 复查血常规提示：白细胞（WBC）计数为 34.37×10⁹/L，血红蛋白85g/l，血小板（PLT）计数为 10×10⁹/L。（25.02.22 血小板95 ×10⁹/L），CTIT。

2025.02.27 D二聚体＞ 20ug/l 。

2025.02.27 中午预约血小板，02.27 18点 输注单采血小板。

2025.02.28 早上7点 患者出现胸前区胀痛不适明显，伴有出冷汗，背部胀痛不适。

2025.02.28 早上查肌钙蛋白提示：肌钙蛋白 0.095ng/ml。下午14点18 肌钙蛋白下午5.04ng/ml；03.01 早上肌钙蛋白 17.7ng/ml。

考虑急性心肌梗塞。

2025.02.28 心超：左室壁节段性活动异常。主动脉瓣瓣膜增厚（赘生物不除外，请结合临床，必要时复查）。二尖瓣、主动脉瓣轻度反流三尖瓣轻度反流 轻度肺动脉高压左室收缩运动分析：EF约 63%。

2025.02.28 08:30 心电图 

2025.02.28 下午16点 心电图

后续开始硝酸甘油微泵，美托洛尔减慢心率治疗。执行心内科会诊意见。经治疗后，患者胸痛症状缓解。

2025.03.02 患者复查血常规提示危急值血小板（PLT）计数为 11×10⁹/L。

2025.03.02 下午输注单采血小板。当天晚上患者出现失语，说话含糊，四肢活动减少。

2025.03.03 早上立即查头颅磁共振检查提示：右侧小脑新发脑梗塞可能。

神经内科会诊意见：目前考虑脑梗死（特鲁索综合征），因血小板减少明显，暂缓抗血小板聚集治疗，若无他汀禁忌，可适当加用阿托伐他汀钙片20mg，qn，可适当补液，有情况再联系。

后因患者预后较差，自动出院。

病例总结

患者胰腺癌伴肝转移，2024.11.07一线AG方案治疗后，2周期后提示最佳疗效PR。继续AG 方案治疗。

2025.02.02 病情进展明显，腹痛加重，肿瘤负荷较大，入院D二聚体大于20ug/l。

入院后立即开始低分子肝素 0.4ml bid。2025.02.27停用抗凝；抗凝治疗后D二聚体＞20ug/l。

后出现血小板低于10×10⁹/L，2次输注单采血小板，出现心肌梗塞，脑梗塞。

是否存在其他的疾病可能？特鲁索综合症！

特鲁索综合症

前期状态：

输注血小板

留置PICC或者静脉输液港

肠梗阻/消化道出血

重症感染

甲流、新冠等

这些都有可能会触发这个“特鲁索前期状态”向“特鲁索综合症”演变。

特鲁索综合症是一种与恶性肿瘤相关的血栓栓塞性疾病，主要表现为游走性血栓性静脉炎和动脉血栓事件。其机制与肿瘤细胞释放促凝物质（如组织因子）密切相关，常见于腺癌患者，尤其是胰腺癌、胃癌和肺癌。 

诊断主要标准：

恶性肿瘤患者（尤其是胰腺癌、胃癌、肺癌等）； 

反复发作的游走性血栓性静脉炎或动脉血栓事件； 

实验室检查提示高凝状态（如D-二聚体升高、纤维蛋白原增加）。 

次要标准：

无明确诱因的血栓事件； 

抗凝治疗反应不佳。

临床表现：

静脉血栓：下肢深静脉血栓（DVT）， 肺栓塞（PE），其他部位静脉血栓：如门静脉血栓、肠系膜静脉血栓等。 

动脉血栓：脑卒中：突发偏瘫、失语、意识障碍；心肌梗死：胸痛、心电图改变、心肌酶升高； 肢体动脉栓塞：突发肢体疼痛、苍白、无脉。

游走性血栓性静脉炎：皮肤红斑：多呈条索状，沿静脉走行分布；疼痛性结节：触痛明显，可反复发作；游走性特点。

治疗方案：

低分子肝素（LMWH）  ；LMWH是特鲁索综合症抗凝治疗的首选药物，因其抗凝效果稳定、出血风险较低，且无需常规监测凝血功能。 常用药物：依诺肝素（Enoxaparin）、达肝素（Dalteparin）。 

适用人群：所有特鲁索综合症患者，尤其是高出血风险或肝肾功能不全者。 

直接口服抗凝剂（DOACs）；推荐理由：DOACs使用方便，无需常规监测，但其在恶性肿瘤患者中的疗效和安全性仍需更多证据支持。 常用药物：利伐沙班（Rivaroxaban）、阿哌沙班（Apixaban）。 

适用人群：低出血风险、肝肾功能正常且肿瘤控制稳定的患者。

华法林；推荐理由：华法林曾是传统抗凝药物，但其在恶性肿瘤患者中的疗效较差，且需频繁监测国际标准化比值（INR）。剂量与用法：初始剂量2.5-5 mg/d，根据INR调整剂量，目标INR为2-3。 

适用人群：仅适用于无法使用LMWH或DOACs的患者。 

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