病例分享

患者，女，14岁，因“反复咳喘5年，皮疹２月，下肢跛行１周”于2020年7月2日收入院。

病史：

患儿2015年7月前受凉感冒后频繁出现鼻塞、流涕、咳嗽、喘息，痰多，诊所输注地塞米松后症状均可明显好转，之后喘息频繁发作，期间曾至多家儿童医院就诊，行胸片未见异常，肺功能检查均提示中重度阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验阳性，予长期规律吸入激素，喘息控制不佳，门诊随诊肺功能改善不佳。

2018年7月2日患者再次急性发作，曾到医院儿科诊治，考虑儿童支气管哮喘，胸部CT提示双肺磨玻璃影。转诊上海某儿童医院查支气管镜未见异常，气管镜灌洗液嗜酸性粒细胞比例：36%；FeNO：8ppb；抗核抗体及血管炎抗体阴性，复查胸部CT病灶完全吸收。诊断考虑“过敏性肺炎可能”“支气管哮喘”，继续使用布地奈德福莫特罗吸入治疗，但患者喘息仍控制不佳，反复发作。

2020年5月前患者无明显诱因出现双下肢紫癜且伴有右下肢疼痛及麻木不能行走，伴发热，最高体温39.5℃；                                         

2020年7月2日患儿因过敏性紫癜收住院血液科，行胸部CT检查发现双肺多发结节状病灶、实变影（图1），转入呼吸与危重症医学科。既往有慢性鼻窦炎病史，奶奶有红斑狼疮病史。

图1 A~D：胸部CT提示双肺胸膜下多发实变、渗出、结节影^[1]

入院查体：体温：39.5℃，脉搏：102次／分，呼吸：26次／分，血压：105／65ｍｍＨｇ；双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音，双侧足背及肘关节周围可见多发紫红色紫癜样皮疹（图2）。

图2：双下肢足背、肘关节紫癜样皮疹^[1]

入院后辅助检查：血常规：白细胞：15.33×109/ L；红细胞：3.37×1012/ L；血红蛋白：100g/L；嗜酸性粒细胞比例：25.7%；嗜酸性粒细胞绝对值：3.28×109/L；IgE：273 IU/L：核抗体谱及血管炎抗体阴性，双下肢肌电图：双下肢多发单神经损害；右下肢皮肤活组织病理检查：白细胞破裂性血管炎，小血管壁坏死。鼻窦CT：全组副鼻窦炎；

综合患者有反复发作的喘息、鼻窦炎、多发单神经根损害、紫癜样皮疹、反复一过性的肺浸润，血嗜酸性粒细胞升高，考虑嗜酸性肉芽肿性多血管炎。

嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）

EGPA是一种可累及全身多系统、罕见的自身免疫性疾病，主要表现为外周血及组织中嗜酸性粒细胞增多（EOS）、浸润及中小血管的坏死性肉芽肿性炎症，属于抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）相关性血管炎。EGPA漏诊及误诊率较高，很多患者童年发病，成年才得以诊断和治疗，导致疾病负担很高。

EGPA发病机制

EGPA的发病机制为ANCA介导的血管壁损伤和EOS浸润。ANCA介导的EGPA以肾脏受累为主，还可出现紫癜、肺泡出血、鼻窦炎等，周围神经病变的发生率较高；而EOS浸润介导的EGPA以肺部受累为主，心脏受累（如心包炎和心肌病）、胸腔积液和发热的发生率更高。

EGPA临床表现

EGPA自然病程可分为前驱期、EOS浸润期和血管炎期，但不是所有EPGA患者均会经历3个分期，且分期没有明显的界线，可同时出现喘息、嗜酸粒细胞浸润和血管炎的表现。

EGPA前驱期除一般症状如发热、全身不适外，常出现多种呼吸道疾病症状，约96％～100％的患者可出现喘息、咳嗽、呼吸困难等，与单纯哮喘难以鉴别。大部分患者有多组鼻窦受累，少部分患者可累及眼眶，极少数患者可出现鼻腔或鼻窦肉芽肿、出血及鼻腔结痂等肉芽肿性血管炎改变，还可出现分泌性中耳炎及神经性耳聋等。因此，大部分EGPA患者最早在呼吸专科门诊就诊，并常被误诊为难治性EOS性哮喘。

组织EOS浸润期常表现为外周血EOS增多及器官浸润（包括肺、心肌、胃肠道等），60％～70％的患者出现肺部受累。组织EOS浸润期可持续数月或数年，有些患者亦可出现在血管炎期。

血管炎期常表现为严重的喘息、呼吸困难及系统性（坏死性）血管炎引起的一系列继发性改变，如发热、咯血、皮肤损害、心功能不全、肾功能不全及神经系统损伤等。

EGPA诊断

2018年嗜酸性肉芽肿性多血管炎诊治规范多学科专家共识提出EGPA的诊断标准主要参考1990年美国风湿病学会（ACR）提出的分类标准（表1），符合4条或以上者可诊断EGPA。

表1 1990年美国风湿病学会EGPA分类标准^[4]

2022年美国风湿病学会（ACR）／欧洲抗风湿病联盟（EULAR）确立了EGPA新版分类标准（表2）。

表2  EGPA新版分类标准^[5]

EGPA治疗

EGPA的治疗取决于疾病的严重程度、受累的器官、病情是否活动等因素。EGPA的治疗药物包括：糖皮质激素、免疫抑制剂（如环磷酰胺）、靶向治疗药物（如美泊利单抗）、其他吸入性药物（吸入性糖皮质激素、β2-受体激动剂）等，其他治疗有血浆置换、静脉注射免疫球蛋白、α-干扰素等。

小结

EGPA常以喘息样发作和鼻窦炎症状为首发表现，常被误诊为哮喘和过敏性鼻炎。往往在出现多器官损害后才得以确诊，从而错失了治疗的最佳时机。因此，儿科医生需增强对EGPA的认识，早期识别此病，并及时进行治疗，以改善患儿的预后。 

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