病例信息

患者女性，因“发现全身水肿6个月”就诊我院肾内科。

【现病史】

入院前6个月无明显诱因出现全身性水肿，以面部为主，晨起最明显，后逐渐缓解，伴间歇性胸闷、气促，活动后加剧，休息后可缓解，无咳嗽、咳痰，无畏冷发热，无其余不适。

【既往史】

2014年确诊椎间盘突出，后持续慢性下腰痛，诊疗过程不详，无高血压、糖尿病或其他基础疾病。

【家族史】

家族中有高血压、血脂异常和糖尿病病史。

【体格检查】

患者生命体征平稳，全身水肿明显，双肺底呼吸音消失，叩诊呈实音，无皮肤异常，心血管杂音、无肝脾肿大，其余大致正常。

【辅助检查】

肌酐395μmol/L，床边尿蛋白试纸提示大量蛋白尿，血清免疫检查阴性。

初步分析

患者符合“肾病综合征”特征，体格检查提示全身水肿、面部为著，晨起时明显，符合肾性水肿特征，但患者无相关既往病史，血清免疫检查阴性，考虑肾损害原因不明，初步检查未确诊为自身免疫性疾病。为明确肾损伤病因，进一步完善肾穿刺活检，结果：

【光镜检查】

可见肾小球53个，均无全球硬化。不到50%的肾小球表现出毛细血管内皮细胞增多，伴有中性粒细胞和核碎裂碎片，银染显示内皮下沉积物，无基底膜增厚、系膜溶解和纤维蛋白血栓形成，有细胞性、纤维细胞性或纤维性新月体形成。间质内见轻度慢性炎症细胞浸润，主要为淋巴细胞，偶见嗜酸性粒细胞。存在急性肾小管坏死，肾小管上皮细胞可见蛋白质吸收滴，Masson三色染色显示轻度间质纤维化。小动脉显示中至重度小动脉玻璃样变，血管壁内可见粉红色无定形物质。

【免疫荧光】

可见肾小球有4个，肾小球的系膜区可见IgG、IgM、C3颗粒状沉积，呈弱阳性（1~2+），IgA染色阴性，Lambda轻链弱阳性颗粒状染色，为阴性，Kappa 、C1q均为阴性。

【组织学病理诊断】

局灶增生性肾小球肾炎。

根据病理组织学结果，即使血清免疫学阴性，但病理学提示有免疫受损，仍有自身免疫疾病可能，需考虑鉴别的疾病有：感染后肾小球肾炎、狼疮性肾炎和寡免疫复合物型肾小球肾炎。

进一步拟诊讨论

【狼疮性肾炎】

好发于青年女性，是系统性红斑狼疮（SLE）累及肾脏的表现，除肾脏症状（如蛋白尿、血尿、水肿）外，常有多系统受累症状，如皮肤出现蝶形红斑、盘状红斑；关节疼痛、肿胀，可累及多个关节；还可能出现口腔溃疡、脱发、血液系统异常（贫血、白细胞减少、血小板减少）、心血管系统受累（心包炎、心肌炎）等，部分患者有家族遗传倾向。

狼疮性肾炎病理类型多样，包括系膜增生性狼疮性肾炎、局灶增生性狼疮性肾炎、弥漫增生性狼疮性肾炎、膜性狼疮性肾炎等，光镜下可见肾小球细胞增生、系膜基质增多，可伴有新月体形成，免疫荧光检查呈现可提示IgG、IgA、IgM、C3、C4、C1q等多种免疫球蛋白和补体成分在肾小球内沉积，电镜下可见电子致密物在系膜区、内皮下、上皮下等多个部位沉积。

患者青年女性，有大量蛋白尿、全身水肿，且伴有胸闷、气促，且既往有下腰痛病史10年，虽然血清学免疫阴性，但肾活检提示毛细血管内细胞增多，伴有中性粒细胞和核碎裂碎片，银染显示内皮下沉积物，有新月体形成，结合病史及辅助检查，考虑狼疮性肾炎可能性大。

【免疫复合物型肾小球肾炎】

起病方式多样，多数患者有血尿、蛋白尿，常伴有肾功能快速进展，可在短时间内发展为肾衰竭，部分患者还会出现肺出血症状，表现为咯血、呼吸困难等，光镜下常见肾小球节段性坏死和新月体形成，新月体比例常较高，电镜下无电子致密物沉积或仅有少量稀疏的电子致密物。患者免疫检查结果未见电子致密物沉积，但有免疫复合物沉积，暂不能排除该病。

【感染后肾小球肾炎】

发病前通常有明确的前驱感染史，感染后1~3周起病，患者多表现为急性肾炎综合征，一般无其他系统受累表现，光镜下可见肾小球呈弥漫性毛细血管内增生性改变，电镜下可见电子致密物在上皮下沉积，呈 “驼峰状”，这是其特征性表现。患者青年女性，发病前无感染病史，且没有血尿等症状，暂考虑可能性小。

因此综合考虑，决定给予“霉酚酸酯+泼尼松”的方案治疗，同时给予支持治疗，肌酐水平显著下降，治疗效果良好，肌酐水平变化见下图：

creatinine：肌酐

病例思考

 【为什么该患者血清免疫学阴性，却考虑狼疮性肾炎？】

由于部分血清免疫学指标检测方法灵敏度有限，可能无法检测到低水平的自身抗体。例如，某些早期狼疮性肾炎患者，自身抗体滴度较低，常规检测手段难以发现。狼疮性肾炎存在多种病理类型和临床亚型，部分患者自身免疫反应较弱，产生的自身抗体量少，不足以被现有检测方法检测到，还有一些患者可能存在特殊的自身抗体，目前检测项目尚未涵盖。就算患者在接受免疫抑制治疗后，体内自身抗体水平下降，血清免疫学指标可能转为阴性，但肾脏病变仍可能存在或进展，此时不能仅依据血清免疫学指标判断病情。

总结

SLE患者进展为LN后的生存率和生活质量明显降低，进入肾衰终末期的概率大大增加。因此，SLE患者需要密切关注肾脏的指标变化，早期明确诊断，如果具有系统性红斑狼疮（SLE）活检特征但血清学检查结果阴性的患者也可能患有狼疮性肾炎，临床医生在特定病例中可考虑进行免疫抑制治疗。

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