缓和医疗是中晚期癌症患者全程管理的重要策略之一，有助于提高患者的生活质量，使患者有尊严地生存。近年来，我国缓和医疗虽发展迅速，但仍面临诸多不足与挑战，限制了其普及推广。在“县域医疗卫生机构癌痛全程管理精准能力提升项目第二期师资培训班”上，医脉通特邀重庆大学附属肿瘤医院余慧青教授进行专访，余教授深入解读了缓和医疗的核心目标和治疗策略，并围绕缓和医疗的当前挑战和未来发展分享真知灼见。

医脉通：请您简单介绍一下，什么是缓和医疗？其核心目标是什么？与传统抗肿瘤治疗有何差异？

余慧青教授：

缓和医疗（Palliative Care）也被译为姑息治疗，是一种以患者为中心的综合性医疗模式，旨在通过预防和缓解痛苦，改善严重疾病患者（如中晚期癌症患者）及其家属的生活质量。其核心在于关注患者的身体、心理、社会和精神需求，而非仅以治愈疾病为目标。

缓和医疗的核心目标主要包括以下五个方面：

（1）缓解症状：控制疼痛、呼吸困难、恶心、疲劳、厌食等生理症状，减轻患者身体痛苦。

（2）改善生活质量：关注患者的日常活动能力、情绪状态和社会功能，帮助其维持正常生活。

（3）心理与精神支持：疏导焦虑、抑郁等情绪，协助患者及家属处理疾病带来的心理压力，提供精神慰藉（如宗教或价值观支持）。

（4）医患共同决策：尊重患者意愿，在治疗选择（如是否继续化疗）和生命末期护理（如是否使用呼吸机）中充分沟通，避免过度医疗。

（5）家属支持：为家属提供照护指导、哀伤辅导等帮助，减轻家庭负担。

缓和医疗与传统抗肿瘤治疗之间的差异主要体现在六个维度（表1）。

表1 缓和医疗与传统抗肿瘤治疗之间的差异

值得注意的是，缓和医疗并非放弃治疗，早期介入缓和医疗具有重要价值，缓和医疗和临终关怀之间也存在区别：

（1）缓和医疗并非放弃治疗：缓和医疗可与抗肿瘤治疗并行。例如，患者接受化疗、放疗、免疫治疗、靶向治疗时，缓和医疗团队可同步处理抗肿瘤治疗的毒副反应（如恶心、乏力、疼痛、腹胀、厌食、纳差等）。

（2）早期介入缓和医疗的价值：研究表明，在癌症确诊初期即引入缓和医疗，可减少患者抑郁情绪，提升治疗依从性，甚至可能延长患者生存期。我们团队在中晚期肺癌患者中联合早期姑息治疗的临床研究显示，早期姑息治疗可为肺癌患者带来更好生活质量和更长生存期，相关成果已在国内外核心杂志公开发表，并写入中国专家共识及中国肿瘤整合诊治相关技术指南（CACA）。

（3）缓和医疗与临终关怀的区别：缓和医疗适用于疾病全程，而临终关怀（安宁疗护）通常指生命最后几周至数月的照护。

我们科室曾接诊一例晚期肺癌患者，患者出现骨转移疼痛、呼吸困难，同时因治疗副作用食欲下降。传统治疗可能继续尝试通过靶向药物治疗延缓肿瘤进展，但缓和医疗团队优先使用阿片类药物镇痛，提供氧疗缓解呼吸困难，营养师调整饮食方案，心理师疏导患者对死亡的恐惧，并协助患者与家人完成未了心愿（如旅行或家庭聚会），最终帮助患者在有限时间内保持相对舒适和尊严。

总体而言，缓和医疗并非“无计可施的妥协”，而是以科学和人文结合的方式，让医疗回归“减轻痛苦”的本质。它填补了传统抗肿瘤治疗在患者整体福祉方面的空白，尤其在中晚期癌症管理中，两者协同才能实现医疗的真正人性化。

医脉通：对于采取缓和医疗的中晚期癌症患者，相较于采取传统治疗的类似患者来说，其镇痛治疗策略有何异同？对于预期寿命有限的恶性肿瘤患者，该如何平衡疼痛症状缓解和维持机体功能之间的关系？

余慧青教授：

一、镇痛治疗策略的异同分析

对于中晚期癌痛患者的镇痛治疗，缓和医疗与传统治疗在目标和方法上存在本质差异，但其镇痛策略也存在部分重叠。

➤相同点：

（1）遵循阶梯原则：均遵循WHO“癌痛三阶梯止痛治疗原则”（图1）。

 图1 癌痛三阶梯止痛治疗

（2）多模式镇痛：均可能联合使用非药物干预（如放疗、神经阻滞）和辅助药物（如抗抑郁药、抗惊厥药）。

（3）药物选择基础：阿片类药物（如吗啡、氢吗啡酮、羟考酮、芬太尼等）仍是核心镇痛手段。

➤不同点（表2）：

表2 镇痛治疗策略的不同点

二、疼痛缓解与机体功能的平衡策略

对预期寿命有限的患者，需通过动态评估模型实现疼痛缓解与机体功能的平衡：

（1）评估框架

生存期分层：

•数天至数周：优先镇痛（如临终镇静），接受功能丧失；•数月：维持基本自理能力，选择半衰期短、可控性强的药物；

•不确定生存期：保留部分功能（如认知、吞咽），避免过度镇静。

（2）功能保留技术

对于生存期不确定，对舒适度要求较高的患者，可以考虑应用功能保留镇痛策略，主要包括：

•椎管内镇痛（硬膜外/鞘内给药）：以1/300口服剂量达到同等镇痛效果，减少全身副作用。•姑息性神经毁损（如腹腔神经丛阻滞）：适用于内脏痛，可长期减少阿片类药物需求。

•精准放疗（如骨转移单次8Gy照射）：24小时内疼痛缓解率达30%，不影响活动能力。

（3）药物调整策略

•阿片轮换（Opioid Rotation）：对出现神经毒性（谵妄、肌阵挛）的患者，在保留镇痛效果的同时改善患者认知功能。•时钟给药法：对半衰期长的阿片类药物采用分次给药，避免血药浓度波动导致的周期性功能抑制。

•辅助药物优化：辅助药物如加巴喷丁（900-1200mg/d）联合低剂量阿片类药物，可减少30%左右阿片类药物用量；右美沙芬（NMDA受体拮抗剂）用于阿片类药物耐受患者，可延缓痛觉敏化。

（4）功能导向监测工具

•Edmonton症状评估量表（ESAS）：量化疼痛、疲劳、抑郁等多维度症状。•PEG评分（疼痛、享受、一般活动）：动态评估镇痛对生活质量的影响。

•Timed Up and Go测试：对保留行动能力的患者，监测镇静药物对平衡功能的影响。

（5）预立医疗指示（AD）

通过预先讨论明确患者对"镇痛优先"或"功能优先"的倾向性选择。

综上所述，对于缓和医疗中的癌痛患者，镇痛策略需以“症状控制”为绝对优先，通过精准药物调整和技术干预，在镇痛与功能保留间建立动态平衡。当两者冲突时，需基于患者价值观进行共享决策。对多数终末期患者而言，尊严与舒适比维持生理功能更具伦理优先性。

医脉通：请您介绍下，目前我国缓和医疗面临着哪些不足和挑战？面对这些不足或挑战，您认为缓和医疗应该如何求生存、谋发展？

余慧青教授：

我国缓和医疗作为针对晚期慢性疾病患者的综合关怀模式，近年来有较大发展，但仍面临诸多不足与挑战：

（1）资源分配不均与可及性低

优质医疗资源主要集中在一、二线城市，三、四线及农村地区缓和医疗资源匮乏，导致患者难以就近获得服务。许多晚期患者被迫在大型医院接受治疗，而非更适宜的社区或居家缓和护理。

（2）专业人才短缺与培训不足

缓和医疗需要多学科团队（如医生、护士、心理师等）协作，但我国相关专业人员数量不足，且缺乏系统化的培训体系。部分医务人员对缓和医疗理念理解不深，仍以疾病治疗为中心，忽视患者的心理和社会需求。

（3）公众认知度低与社会观念制约

公众普遍将缓和医疗与“放弃治疗”或“安乐死”混淆，导致患者及家属抵触。此外，传统观念中“治愈优先”的思维模式，使得患者往往在生命末期才转向缓和医疗，错失早期介入时机。

（4）政策支持与医保覆盖不足

缓和医疗尚未被全面纳入医保报销范围，部分服务（如疼痛管理、营养治疗、心理支持等）缺乏明确的支付标准，患者经济负担较重。同时，相关法律法规对缓和医疗的定位和责任划分尚不清晰。

（5）服务模式单一与质量参差

现有服务多集中在大型医院，社区和居家护理体系需要完善。部分机构因缺乏标准化流程，导致服务质量不稳定，如疼痛控制不及时、心理支持缺失等。

为应对这些挑战，未来可在以下几个方面重点发力：

（1）强化政策支持与医保改革

•将缓和医疗纳入国家基本公共卫生服务项目，明确服务内容和报销标准，例如将居家护理、疼痛管理、营养治疗、心理干预等费用纳入医保报销范围。

•制定专项法规，规范服务流程和机构资质，确保医疗安全与患者权益。

（2）构建分层服务体系

•三级医院：作为技术指导中心，负责复杂病例管理及多学科团队培训。•社区与基层机构：发展居家缓和医疗，通过家庭医生签约服务提供定期随访和症状管理，减轻医院压力。

•民营与社会组织：鼓励非营利机构参与，提供临终关怀和心理支持，形成多元化服务网络。

（3）加强人才培养与公众教育

•在医学院校开设缓和医疗课程，并设立专科认证制度，提升从业人员技能。

•通过媒体宣传和社区讲座普及缓和医疗理念，消除公众误解，倡导“生命质量优先”的观念。

（4）推动科技赋能与服务创新

•利用“互联网+医疗”平台，开展远程会诊和在线健康管理，扩大服务覆盖范围。

•引入AI技术辅助症状监测与个性化护理方案设计，例如通过数据分析预测患者疼痛周期并提前干预。

（5）建立多学科协作与质量评估机制

•组建包含医生、护士、社工、心理师等在内的多学科团队，定期开展病例讨论与效果评估。

•制定全国统一的缓和医疗质量评价标准，纳入医疗机构考核体系，推动服务持续改进。

未来展望，缓和医疗的发展需要政府、医疗机构、社会多方协同。短期内可通过试点项目探索可行模式（如“医养结合”社区中心），长期则需完善法律框架和财政投入机制。随着人口老龄化加剧，构建以患者为中心、全周期覆盖的缓和医疗体系，不仅是医疗服务的补充，更是社会文明进步的体现。

专家简介

余慧青 教授

重庆大学附属肿瘤医院

主任医师，硕士研究生导师，肿瘤内科学教研室副主任

重庆英才计划.创新创业领军人才

老年肿瘤科主任

临床营养科主任

中国抗癌协会癌痛整合专委会 副主委

中国肺癌联盟重庆分会 副主席

中国抗癌协会安宁疗护专委会 副主委

中国抗癌协会肿瘤代谢调节治疗专家协作组 副组长

中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专委会 常委

中国抗癌协会老年肿瘤专委会常委

国家卫健委疼痛质控中心癌痛专家组委员

中国民族医药协会肿瘤专委会常委重庆市中西医结合学会老年肿瘤专委会主任委员

重庆市医药生物技术协会癌症康复与姑息治疗专委会主任委员

重庆市医学会肿瘤MDT、流行病学与循证医学分会副主委

重庆市营养协会常务理事

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