前列腺癌根治术作为局限性前列腺癌的标准治疗手段，术后尿失禁仍是影响患者生活质量的主要并发症之一，发生率约为10%-40%。近年来，肌少症（sarcopenia）作为一种以骨骼肌质量和功能进行性下降为特征的综合征，在老年肿瘤患者中的患病率显著升高。研究表明，肌少症与术后并发症风险增加、功能恢复延迟及生存质量下降密切相关。同时有研究指出肌少症是前列腺癌根治术后尿失禁发生的独立危险因素。最新证据显示，术前肌少症评估结合个性化营养支持、抗阻训练等多学科干预，可有效改善骨骼肌功能，降低术后并发症风险，改善术后尿失禁的康复。

医脉通特邀温州医科大学附属第五医院（丽水市中心医院）顾腾飞教授分享一例诊断前列腺癌合并严重肌少症患者行机器人辅助腔镜前列腺癌根治术病例作为临床实践参考，并结合目前我国前列腺癌诊疗现状及相关研究深入剖析病例。

一、基础信息

主诉：患者因“检查发现PSA升高1周，确诊前列腺癌1天”入院。

现病史：患者于1周前体检查肿瘤指标提示“前列腺特异性抗原PSA11.2ng/ml”，平素偶有排尿困难，表现为尿线变细、排尿等待，未行药物治疗，无肉眼血尿、尿频尿急、尿痛及排尿中断，无腰痛、发热及消瘦等症状。患者为求进一步治疗，来我院就诊，查前列腺MRI提示“前列腺增生，左侧外周带结节，PIRADS评分3分”，在本院行经会阴前列腺穿刺活检，穿刺过程顺利，稍有血尿症状，病理提示“前列腺癌，Gleason评分3+3分”，患者前列腺肿瘤局限，今再次入院手术治疗。

自发病以来，患者精神、睡眠欠佳，大便正常，体重近期无明显下降。

个人史： 生于原籍，久居本地，否认疫区、疫水接触史，否认毒物、放射性物质接触史。否认吸烟、饮酒史。生活规律，饮食均衡。

婚育史：已婚，育有 2 子 1 女，配偶及子女均体健。

家族史：父母已故，死因不详。否认家族中有遗传性疾病、肿瘤病史。

体格检查：体温 36.5℃，脉搏72 次/分，呼吸 18 次/分，血压 130/80mmHg，神志清楚，精神可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率 72 次/ ，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy 征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门指检前列腺质硬，左侧可触及结节。

二、辅助检查

实验室检查（2024.05.02）：肿瘤指标PSA11.2ng/ml，fPSA/tPSA0.14；血常规：血红蛋白94g/L；血生化：白蛋白35g/L。

心脏超声（2024.05.02）：二尖瓣轻度返流，左心房轻度增大，EF65%。

心电图（2024.05.02）：窦性心律，心率62次/分钟，V1导联r波振幅略低，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波低平。

前列腺MRI平扫+增强（2024.05.02）：前列腺外周带左侧结节影（大小约 1.2cm×1.0cm），DWI序列呈稍高信号，动态增强曲线呈平台型，PIRADS评分3分。

经会阴前列腺穿刺活检（12 针），病理回报：左侧第3针为前列腺腺癌（Gleason 分级 3+3=6 分），分级分组1，癌组织占比2%。

影像学评估：胸腹盆腔CT未见远处转移，全身骨扫描未见异常浓聚灶。

        

图1、2：患者前列腺MRI

 

图3：患者前列腺穿刺病理

图4：患者全身骨扫描结果

三、肌少症评估

（1）肌少症诊断标准

①肌肉质量：L3椎体层面骨骼肌指数＜40.8cm2/m2；

②肌肉力量：握力＜28kg；③躯体功能：步行速度≤1m/s。

诊断标准：可疑肌少症：①；肌少症：①+②或者①+③；严重肌少症：①+②+③。

图5.Skeletal muscle area at L3 vertebral level（No Sarcopenia vs Sarcopenia:13788.2mm2vs 5391.1mm2）.

（2）患者肌少症诊断

①肌肉质量：L3椎体层面骨骼肌指数30.06cm2/m2＜40.8cm2/m2；

②肌肉力量：握力20.4kg＜28kg；

③躯体功能：步行速度0.82m/s≤1m/s；重度肌少症。

（3）患者盆底功能评估

图6：患者盆底功能评估得分：重度盆底功能障碍

四、诊断

完善相关检查后，患者最终诊断为：前列腺恶性肿瘤（T1cN0M0，中危），严重肌少症，重度盆底功能障碍。

五、治疗

（1）基于肌少症评估的临床支持治疗

①术前功能锻炼加优质蛋白摄入，抗阻力训练包括：每天10kg规格的握力计每天锻炼20次；每天进行适量快速步行，以没有疲劳感为准；每天爬楼梯6次，每次上下3层楼；每天进行呼吸功能锻炼吹气球30次；

②术后根据患者病情逐渐恢复功能锻炼及优质蛋白摄入，持续6周以上；

③术后2周拔除导尿管后对患者进行10次足疗程的盆底功能物理治疗（电磁疗）。

（2）手术治疗

手术方式：采用保留神经血管束技术的腹膜外机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术。

手术经过：①体位与穿刺孔布局：患者取头低脚高位，常规消毒铺巾。于耻骨上三指取长约4cm切口，置入气囊扩张器建立耻骨后操作空间。

机器人Trocar布局：耻骨上切口置入12mm镜头孔，两侧腹直肌旁及右侧腋前线分别置入3个8mm机械臂孔，辅助孔位于3/4臂等腰三角顶点。连接机器人操作系统，钝锐性游离进入耻骨后间隙，游离前列腺表面脂肪显露前列腺膀胱颈连接部，于连接部切开膀胱颈，完全切断膀胱颈，游离提起双侧精囊及输精管，切断输精管，游离推开前列腺右侧筋膜，沿前列腺被摸显露前列腺右侧，紧贴精囊，沿狄氏筋膜顺行游离前列腺背侧至前列腺尖部，注意避免损伤直肠，进一步显露左侧前列腺筋膜，保留双侧神经血管束。采用面纱技术剥离前列腺外筋膜，显露前列腺尖部尿道，切开尿道前壁，显露尿管，切断尿道，完整切除前列腺。用3-0倒刺线连续缝合尿道残端与膀胱颈部进行重建。

术后病理：左侧前列腺腺癌，Gleason评分4+3=7分，分级分组3，未见前列腺外扩散，未见神经累犯及癌栓，周切缘阴性。右侧前列腺腺癌，Gleason评分3+4=7分，分级分组2，未见前列腺外扩散，未见神经累犯及癌栓，周切缘阴性。双侧输尿管及精囊未见癌组织。

图7：前列腺癌根治标本病理

六、治疗转归

肿瘤控制：患者术后6周复查前列腺特异性抗原PSA＜0.001，定期每3个月随访复查PSA均＜0.001。

排尿功能：患者术后两周拔除导尿管，存在明显尿失禁症状，每天需尿不湿两块以上，我们指导继续进行抗阻力训练及高蛋白饮食，同时进行足疗程的盆底康复治疗，术后3个月患者摆脱尿不湿，盆底功能评估较前明显改善，目前患者排尿正常，正常活动无尿失禁症状。

总体效果：达到了肿瘤治疗及尿控保护的两连胜。

 

图8：患者盆底康复治疗盆底功能评估

专家点评

前列腺癌是男性泌尿生殖系统中最常见的恶性肿瘤，在世界范围内，其发病率在男性所有恶性肿瘤中位居第2位，仅次于肺癌；据世界卫生组织（World Health Organization, WHO）统计，2020年新发前列腺癌例数141万，新增死亡例数37.5万^[1]。        

                         

前列腺癌根治术是局限性前列腺癌的标准治疗方式之一，在世界范围内广泛开展。尿失禁是前列腺癌根治术后最常见的并发症，根据文献报道，前列腺癌根治术术后尿失禁的发生率在5%-60%不等^[2]，严重影响患者的生活质量和疾病治疗的信心^{[3, 4]}。

肌肉减少症是一种以进行性、全身广泛性骨骼肌质量和力量减少为特征的疾病，显著增加不良事件的发生^[5]。随着年龄的增长，肌少症的发生率也逐步增加，据统计，肌少症患病率在60-70岁的老人中约5%-13%，而在80以上的老人中为11%-50%^[6]。而且有研究表明，肿瘤患者蛋白质分解代谢增加，蛋白质含量下降，肌肉减少症发生率大幅度升高^[7]。肿瘤相关肌少症发病率可高达12.5%-72.2%，不仅影响肿瘤患者的生活质量，还与肿瘤预后密切相关^[8]。国外有荟萃研究分析，前列腺癌患者总体肌少症发病率在43%左右，其中早期前列腺癌患者当中发病率约31.8%^[9]。

盆底肌肉质量及功能的下降是前列腺癌根治术后尿失禁发生及恢复缓慢的重要影响因素^[10]，且盆底肌属于全身骨骼肌的一部分，前列腺癌患者肌少症的存在必然会影响盆底肌的质量和功能，进而影响前列腺癌患者根治术后尿失禁的发生及康复。Shimpei等人^[11]通过对121例机器人前列腺癌根治患者的回顾性研究，结果提示肌少症是前列腺癌根治术后3个月和12个月尿失禁发生的独立危险因素，围术期需重视肌少症的治疗。

目前针对肌少症的治疗主要集中在运动和营养支持，一项Meta分析研究了不同运动模式对肌少症的影响，结果显示，阻力训练比全身振动训练更有益于改善肌少症^[12]。同时有研究表明，每日补充必需氨基酸、乳清蛋白和维生素D，可以增加或维持骨骼肌质量，有助于加速肌肉恢复和生长，并提高运动表现^[13]。也许我们能够通过阻力训练联合营养治疗来改善患者肌少症的情况，从而改善尿失禁的发生，促进术后尿失禁的恢复。

本例患者诊断前列腺癌合并严重肌少症，术前盆底功能评估提示重度盆底功能障碍，手术后发生严重尿失禁的概率极高。根据患者情况，我们围术期进行了基于肌少症评估的临床支持治疗，包括抗阻力训练和高蛋白饮食，手术当中尽可能保留完整的盆底结构，术后进行盆底康复治疗，促进了患者尿失禁的康复，获得了肿瘤和尿控两连胜。

参考文献：

 [1] Bray, F., et al., Global cancer statistics 2022: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality  worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin, 2024.

 [2] Machioka, K., et al., Evaluating urinary incontinence before and after radical prostatectomy using the  international consultation on incontinence questionnaire-short form. Neurourol Urodyn, 2019. 38(2): p. 726-733.

 [3] Nam, K.H., J. Shim and H.Y. Kim, Factors influencing self-esteem after radical prostatectomy in older adult  patients. Geriatr Nurs, 2022. 43: p. 206-212.

 [4] Zeng, J., et al., Symptom trajectories and influencing factors of prostate cancer following radical  prostatectomy in Chinese patients. Ann Palliat Med, 2021. 10(7): p. 7747-7758.

 [5] Zhang, F.M., et al., Sarcopenia and malignancies: epidemiology, clinical classification and  implications. Ageing Res Rev, 2023. 91: p. 102057.

 [6] Vogele, D., et al., Sarcopenia - Definition, Radiological Diagnosis, Clinical Significance. Rofo, 2023. 195(5): p. 393-405.

 [7] Prado, C.M., S.A. Purcell and A. Laviano, Nutrition interventions to treat low muscle mass in cancer. J Cachexia Sarcopenia Muscle, 2020. 11(2): p. 366-380.

 [8] Zhang, F.M., et al., Sarcopenia prevalence in patients with cancer and association with adverse  prognosis: A nationwide survey on common cancers. Nutrition, 2023. 114: p. 112107.

 [9] Kovac, M.B., et al., The trajectory of sarcopenia following diagnosis of prostate cancer: A systematic  review and meta-analysis. J Geriatr Oncol, 2023. 14(7): p. 101594.

[10] Mungovan, S.F., et al., Preoperative exercise interventions to optimize continence outcomes following  radical prostatectomy. Nat Rev Urol, 2021. 18(5): p. 259-281.

[11] Yamashita, S., et al., Myosteatosis as a novel predictor of urinary incontinence after robot-assisted  radical prostatectomy. Int J Urol, 2022. 29(1): p. 34-40.

[12] Lu, L., et al., Effects of different exercise training modes on muscle strength and physical  performance in older people with sarcope 2021. 21(1):  p. 708.

[13] Cereda, E., et al., Whey Protein, Leucine- and Vitamin-D-Enriched Oral Nutritional Supplementation  for the Treatment of Sarcopenia. Nutrients, 2022. 14(7).

作者：顾腾飞，李杰，潘永涛，虞勤舟，吴丹，袁芳

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