引言：成人隐匿性自身免疫糖尿病（LADA）或缓慢进展型胰岛素依赖性糖尿病（SPIDDM）是一种自身免疫性糖尿病，其特征是胰岛β细胞的自身免疫性破坏，导致胰岛素分泌不足。本文报告了一例56岁女性患者的糖尿病和
SPIDDM：自身免疫，缓慢发展，临床表现类似2型糖尿病
LADA是一种成人发病的自身免疫性糖尿病，其特征是胰岛β细胞的自身免疫性破坏，导致胰岛素分泌不足。与LADA类似的病理状态被称为SPIDDM。
SPIDDM与暴发性
尽管有报道称早期使用胰岛素治疗LADA和SPIDDM可以保留胰岛β细胞功能，但有些自身免疫性糖尿病患者在很长一段时间内并未进展为胰岛素缺乏。这些患者大多肥胖，且临床表现与2型糖尿病相似。在这些患者中早期使用胰岛素治疗可能导致体重增加、长期血糖管理恶化以及动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）发病率增加。尽管目前没有针对LADA或SPIDDM的治疗指南，但国际专家小组的共识声明和日本糖尿病学会关于SPIDDM的诊断标准建议，在内源性胰岛素分泌得以保留的情况下，应根据2型糖尿病的治疗指南制定治疗计划，但需除外磺酰脲类药物的使用。本文报告了一例符合SPIDDM（可能）诊断标准的病例，该患者在被诊断为IGT后超过10年一直保持高GADA水平，但表现为肥胖型2型糖尿病且无胰岛素缺乏。
病例报告
患者为一名56岁日本女性，患有严重肥胖和Graves病史。39岁时，她因怀疑IGT来到我院就诊。当时她的BMI为38.5 kg/m²，75 g
表1：实验室数据
图1 患者HbA1c、体重、药物、GADA水平和空腹CPI（内源性胰岛素分泌的指标）的临床病程变化
患者伴有自身免疫性甲状腺疾病（AITDs）病史，20多岁时曾患Graves病，但在首次就诊时处于缓解期，且
46岁时，她因空腹血糖和
病例讨论
LADA的定义是30岁或以上人群发生的糖尿病，患者至少有一种胰岛细胞相关自身抗体，并且在诊断后至少6个月内不需要胰岛素治疗。本病例符合这一定义，因为患者在46岁时发展为糖尿病，且尽管GADA水平很高，但很长一段时间内不需要胰岛素治疗。此外，该病例符合日本糖尿病学会制定的“SPIDDM（可能）”的诊断标准。考虑到患者的显著肥胖和保留的胰岛素分泌能力，该病例更应被诊断为SPIDDM（可能），并应在评估胰岛素分泌能力的同时进行随访。
本病例为确定自身免疫性糖尿病的治疗策略提供了两点启示：
首先，即使通过ELISA检测且滴度很高，单次GADA阳性结果（即使滴度很高）也不足以预测个体病例的胰岛素缺乏风险；
其次，对于肥胖且具有2型糖尿病临床表现的自身免疫性糖尿病患者，防止体重增加和心血管疾病的发展是重要的治疗目标。需要定期评估内源性胰岛素分泌能力，并根据2型糖尿病的治疗指南进行基础药物治疗，但需除外磺酰脲类药物的使用。
LADA和SPIDDM的诊断需要存在胰岛特异性自身抗体，如GADA、抗IA-2抗体、胰岛素自身抗体和抗ZnT8抗体。尽管这些自身抗体与胰岛β细胞的自身免疫性损伤相关，但自身抗体本身可能并非胰岛β细胞损伤的直接原因，而仅仅是胰岛β细胞自身免疫反应的标志物。此外，GADA在其他自身免疫性疾病（如AITD和
然而，GADA是诊断LADA和SPIDDM最常用的敏感标志物，高水平的GADA被认为与内源性胰岛素分泌减少相关。在一项瑞典人群研究中，以GADA 250 IU/mL为临界值将患者分为高滴度组和低滴度组，结果显示高滴度组在6个月内需要胰岛素治疗的比例为42.2%，而表现为2型糖尿病的患者仅为3.7%。特别是自检测方法从RIA改为ELISA以来，GADA的临床应用价值得到了提升。然而，在一些病例中，如本病例，内源性胰岛素分泌在很长一段时间内并未减少。根据美国糖尿病协会（ADA）对1型糖尿病的分期分类，无症状1型糖尿病（第1阶段）被定义为存在两种或以上1型糖尿病相关胰岛自身抗体。同样，在LADA和SPIDDM中，多种胰岛相关自身抗体的存在可能有助于评估未来胰岛素缺乏的风险。对于通过RIA检测的GADA报告，也有研究表明，与单独GADA阳性相比，多种抗体阳性患者的胰岛素治疗风险更高。除了GADA外，还报告了自身免疫性糖尿病患者胰岛素缺乏的其他风险因素（见表2）。
表2：LADA患者胰岛素缺乏的危险因素
尽管本病例中GADA水平极高，但许多其他方面表明胰岛素缺乏风险较低。未检测到其他胰岛相关自身抗体，BMI较高，且无内源性胰岛素分泌减少的证据。该患者没有日本人群中易患1型糖尿病的HLA基因型，而是具有保护性HLA基因型。基于上述情况，尽管GADA水平很高，但本病例被认为胰岛素缺乏风险较低。
尽管这只是一份病例报告，但对于在自身免疫性糖尿病诊断后一段时间内未发展为胰岛素缺乏的患者，如本病例，HLA基因分型可能有助于评估胰岛素缺乏风险和后续治疗决策。有报道称抗甲状腺过氧化物酶抗体阳性是LADA胰岛素缺乏的风险因素。然而，GADA在AITD中有时也呈阳性，尽管其与发病机制的关系尚不清楚。因此，当AITD患者中GADA是唯一的阳性胰岛细胞相关自身抗体时，应考虑GADA阳性结果可能并非由胰岛相关自身免疫引起。
治疗建议
目前，LADA或SPIDDM尚无治疗指南，但国际专家小组的共识声明和SPIDDM的诊断标准已被提出。在这些报告中，当内源性胰岛素分泌得以保留且胰岛素缺乏风险较低时，建议根据2型糖尿病的治疗指南进行治疗，但需除外磺酰脲类药物的使用。自身免疫性糖尿病诊断后，早期使用胰岛素治疗往往是首选，因为有报道称早期使用胰岛素治疗LADA和SPIDDM有助于保留内源性胰岛素分泌。然而，在肥胖患者中，如本病例，早期使用胰岛素会增加体重，从而恶化长期血糖管理，并因高胰岛素血症增加ASCVD的风险。有报道称LADA患者的死亡风险与2型糖尿病患者相当，且当GADA水平很高时，如本病例，心血管疾病风险尤其高。本病例的治疗目标是防止体重增加和心血管疾病。在诊断为糖尿病后，患者开始使用二甲双胍和SGLT2抑制剂，并接受生活方式指导和良好的血糖管理。还使用了DPP-4抑制剂，因为一些小型临床试验表明，它们可能延缓自身免疫性糖尿病患者的胰岛素缺乏。如果血糖管理恶化或减重困难，使用GLP-1或GLP-1/GIP可能也有帮助。
本文小结
我们报告了一例符合SPIDDM（可能）诊断标准的肥胖糖尿病病例，其GADA水平在过去10多年中一直极高，但内源性胰岛素分泌并未减少。即使通过高度特异性的ELISA检测GADA水平很高，单次GADA阳性结果也不足以预测个体病例的胰岛素缺乏风险。因此，应评估多种胰岛相关自身抗体和内源性胰岛素分泌能力。对于内源性胰岛素分泌得以保留的肥胖自身免疫性糖尿病患者，应根据2型糖尿病的治疗指南进行治疗，并定期评估内源性胰岛素分泌能力，但需除外磺酰脲类药物的使用。
信源：Takeuchi, H., Iso-O, N., Takai, A., Mikamo, T., Nagumo, K., & Hara, M. (2025). An adult case of diabetes with high levels of GAD antibodies without insulin deficiency for more than 10 years. Case Reports in Endocrinology, 2025, Article ID 9712659. https://doi.org/10.1155/crie/9712659
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