编者按

阿达木单抗作为一种抗肿瘤坏死因子 - α（TNF - α）的拮抗剂，近年来在非银屑病炎症性皮肤病治疗领域备受关注。《阿达木单抗在非银屑病炎症性皮肤病治疗中的应用专家共识》为临床医生提供了重要的指导。本文将对这一共识进行详细解读，以帮助临床医生更好地理解和应用阿达木单抗治疗相关疾病。

一、阿达木单抗作用机制及药代动力学

（一）作用机制

阿达木单抗是重组人免疫球蛋白G1（IgG1）单克隆抗体，由1330个氨基酸组成，分子量约为148kDa。它可与跨膜型（tmTNF - α）和分泌型/游离型（sTNF - α）结合形成稳定络合物，阻断TNF - α与受体结合，进而抑制TNF - α的生物学活性。此外，阿达木单抗还可导致表达TNF - α的细胞裂解，诱导T细胞和单核细胞凋亡，并通过抗体依赖性细胞介导的细胞毒性（ADCC）和补体依赖性细胞毒性（CDC）作用直接杀伤炎症细胞。

（二）药代动力学

每2周皮下注射20、40和80mg阿达木单抗后，其在稳态时的平均血清谷浓度与剂量成近似比例增加，平均终末半衰期约为2周，不同研究的半衰期从10 - 20天不等。单次皮下注射40mg后的平均绝对生物利用度为64%，健康受试者单次皮下注射40mg后，达到最大浓度的平均时间为5.5天，最大血清浓度为（4.7±1.6）mcg/mL，全身清除率约为12mL/h。

二、阿达木单抗在非银屑病炎症性皮肤病的应用

（一）化脓性汗腺炎

化脓性汗腺炎是一种慢性、复发性、毛囊炎症性皮肤病，治疗较为困难。阿达木单抗已被美国FDA及欧盟批准用于治疗成人中重度化脓性汗腺炎，欧洲S1级治疗化脓性汗腺炎指南和2024年德国皮肤病学会制定的S2k指南也推荐其用于相应患者。

成人患者推荐初始剂量为160mg皮下注射（1 - 2天内给药），2周后（第15天）再给药80mg，首剂注射4周后（第29天）开始每周给药40mg或每2周给药80mg。对于30kg <体重<60kg的12岁以上青少年，推荐初始剂量为80mg，1周后（第8天）开始每周给药40mg。第12周后评估疗效，若患者无改善，需考虑更换治疗方案。临床中，阿达木单抗还可用于围手术期，为外科手术创造条件。多项研究表明，阿达木单抗治疗化脓性汗腺炎具有良好的疗效和安全性。

（二）坏疽性脓皮病

坏疽性脓皮病是罕见的以疼痛性皮肤溃疡为特征的慢性炎症性皮肤病，目前尚无明确的治疗指南或共识。阿达木单抗已在日本获批用于难治性坏疽性脓皮病的治疗，2023年日本皮肤病学会发布的指南中其治疗推荐等级为A级。

治疗方案为推荐初始剂量为160mg皮下注射，2周后（第15天）再给药80mg，首剂注射后4周开始每周给药40mg或每2周给药80mg，治疗时间应根据实际情况调整，且减量不宜过快，建议长期维持治疗以减少复发。众多临床案例显示，阿达木单抗对坏疽性脓皮病有较好的治疗效果，但由于该疾病涉及的病理生理机制以及基础病背景极为复杂，可能需要与其他药物联合使用，目前联合用药经验有限。

（三）SJS/TEN

SJS/TEN是一种严重的皮肤 - 黏膜反应，绝大多数由药物引起，有较高死亡风险，至今治疗方案未达成专家共识。TNF - α在诱导角质形成细胞凋亡过程中发挥重要作用，包括阿达木单抗在内的TNF - α拮抗剂有较高等级的研究支持其对SJS/TEN有效。

阿达木单抗治疗SJS/TEN推荐的治疗方案为40mg（首剂80mg）单剂量注射，48 - 72h根据病情变化评估是否进一步注射，一般可以注射3 - 5次，每3天注射1次。治疗同时需完成适宜的支持和对症治疗，也不拒绝传统治疗。多项研究和病例报告均支持TNF - α拮抗剂治疗SJS/TEN的有效性。

三、阿达木单抗治疗非银屑病性皮肤病的安全性与不良反应管理

（一）治疗前评估

原则上治疗前应除外活动性结核、肝炎病毒感染、活动性感染、肿瘤等。但对于重症药疹中的SJS/TEN患者，由于病情危重，可在筛查相关疾病的同时及时予以阿达木单抗，不建议长时间等待结果后再用。

（二）治疗中监测及不良反应处理

1. 结核：治疗可致潜伏结核感染再激活，使结核感染风险增加。治疗前应常规进行结核筛查，包括询问病史、完善胸部CT、结核菌素试验等，有条件单位建议行细胞斑点试验或γ干扰素释放试验。活动性肺结核患者应停止应用阿达木单抗；潜伏性结核感染或不能排除潜伏性感染者应进行预防性抗结核治疗后再用药。治疗期间需严密监测结核相关症状体征及进行实验室检查。

2.肝炎病毒：可能会增加慢性乙型肝炎病毒（HBV）携带者体内病毒的激活。治疗前需评估HBV感染情况，活动性感染患者禁用，治疗期间建议定期进行肝炎病毒感染评估。非活动性感染者，伴有肝功能异常时不建议应用；HBV携带者肝功能正常时，应在专科医生协助下决定是否抗病毒治疗。

3.活动性感染：治疗可增加败血症、脓毒症等感染的发生风险，严重感染多见于联合使用免疫抑制剂或激素时。合并严重感染患者，除非抢救使用，应在感染彻底控制后再继续治疗。

4.肿瘤：用药前及用药后均需关注有无恶性肿瘤相关病史，排除诊断。对于恶性肿瘤病史患者，需进行多学科诊疗评估后做出用药决定。

5. 常见不良反应及处理：注射后常见不良反应包括注射部位反应、感染、过敏反应等。大多数注射部位反应轻微，无需停药；轻症感染也无需停药，但严重的机会性感染及肝炎、结核激活等应立即停药。过敏反应严重时，应立即停药并进行适当治疗。其他不良反应如头痛、骨骼肌肉疼痛等，轻症可暂不停药，严重时则应考虑停药。

四、阿达木单抗治疗非银屑病炎症性皮肤病在特殊人群中的管理

（一）备孕期、妊娠期和哺乳期

2024年6月欧洲抗风湿联盟（EULAR）发表更新意见指出，无论男女，在备孕期均可使用阿达木单抗；在整个孕期也均可使用。哺乳期阿达木单抗可少量进入母乳，但婴儿吸收量很小，因此哺乳期可以考虑使用，继续使用阿达木单抗应视为与母乳喂养相容。

（二）围手术期

通常建议中等风险手术及高风险手术患者末次使用阿达木单抗治疗后至少停用2 - 4周才可进行手术，手术后无感染征兆且伤口愈合良好的情况下可以重新启用。而对于低风险手术患者，阿达木单抗的使用不受影响。

（三）恶性肿瘤

目前尚没有明确证据表明阿达木单抗使用可增加恶性肿瘤发生的风险，但考虑到其有导致肿瘤进展的潜在可能，应当在权衡病情利弊的基础上谨慎使用。对恶性肿瘤已行根治手术5年以上、目前明确无复发和转移的患者，在全面评估病情后可谨慎使用，联合其他免疫抑制剂治疗时，需密切监测、评估患者肿瘤发生及复发情况。合并有淋巴系统恶性肿瘤的患者不建议使用。

（四）疫苗接种

使用阿达木单抗治疗的患者禁忌接种活疫苗，近3个月内接种过活疫苗的患者禁忌使用阿达木单抗治疗，阿达木单抗治疗结束后6个月方可接种活疫苗。

五、共识的局限性与展望

本专家共识为阿达木单抗在化脓性汗腺炎、坏疽性脓皮病、SJS/TEN的治疗提供了指导意见，但仍有可能存在不全面之处。阿达木单抗在白塞病、Sweet综合征等其他非银屑病炎症性皮肤病中的使用多为个案报告，本共识未作推荐，但临床医生可关注和探索。在我国，阿达木单抗治疗非银屑病炎症性皮肤病属于标签外拓展使用，必须符合国家相关法律法规，也必须服从医师所属医疗机构的管理。未来需要更多的研究来进一步明确阿达木单抗在这些疾病中的最佳治疗方案、安全性以及联合用药等问题，为临床治疗提供更有力的支持。 

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