近年来，青年急性心肌梗死（AMI）已成为全球年轻人死亡的主要原因，具有高复发率和高死亡率特征，严重影响公共健康。青年 AMI 的预警评估、早期诊断、规范管理势在必行。

目前青年AMI 发病年龄尚无统一定义，大多数研究采用45 或 55 岁作为年龄界限，但也有研究建议将男性年龄阈值定义为 49 岁。本专家建议将青年 AMI 发病年龄定义为≤45 岁。

为促进我国青年AMI诊断和治疗的标准化和规范化，提高救治成功率，中华医学会心血管病学分会于近日发布了《青年急性心肌梗死诊断和治疗专家建议》，主要探讨青年 AMI 的形成病因，概述针对不同表型的患者如何进行快速诊断、风险分层和有效管理。本文整理了要点内容，以飨读者。

图1 青年AMI诊断流程注：a 建议对于不稳定斑块进行腔内影像学检查以明确斑块性质；b 冠状动脉激发试验应谨慎应用

流行病学及危险因素

中国 AMI 注册数据库显示心肌梗死患者中约 8.5% 的人群年龄在 45 岁以下。关于青年 AMI 发病率的数据总体相对较少，但这一亚组人群的研究越来越受到广泛关注。

1. 传统危险因素

男性、高血压、吸烟、肥胖、高脂血症和冠状动脉疾病家族史等传统危险因素普遍存在于青年AMI人群中。值得注意的是，药物成瘾（如可卡因、大麻）也是引发青年AMI不容忽视的问题。

2. 非传统危险因素

青年AMI人群的非传统危险因素包括获得性免疫缺陷综合征、系统性红斑狼疮、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等。

通常认为这些非传统风险因素可通过增加全身炎症反应和交感神经活性、促进氧化应激和内皮功能障碍，导致早期动脉粥样硬化形成，进而介导AMI发生。

表1 青年和中老年AMI患者危险因素比较

3. 遗传因素

AMI遗传学机制较为复杂，可简单划分为单基因和多基因遗传模式。

与青年AMI 相关的单基因疾病包括家族性高胆固醇血症、抗磷脂综合征、遗传性易栓症和其他罕见综合征 。

目前对于更为复杂的多基因表型及其与环境因素相互作用的认识尚不深入或未被识别，但多基因风险评分仍可能有助于识别青年AMI风险人群。

青年AMI病因学分类及诊疗概述

根据病因，青年AMI可分为三类：动脉粥样硬化性AMI、非动脉粥样硬化性AMI和血栓栓塞性AMI。

1. 动脉粥样硬化性AMI

（1）危险因素及症状

➤危险因素：在青年和中老年患者中类似，但吸烟、脂质紊乱以及早发冠状动脉疾病家族史在青年中更为普遍，而糖尿病和高血压患病率则较低 。

➤临床表现：与中老年患者并无不同，缺血性胸痛是最常见的症状，女性患者更易表现为其他非典型症状，包括呼吸短促、心悸和疲劳等。

（2）治疗方案

目前没有专门针对青年动脉粥样硬化性AMI的指南共识，因此治疗方案与中老年患者类似 。

➤ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者：

原则上时间窗内的STEMI患者应立即接受急诊再灌注治疗，根据首次医疗接触时间至导丝通过梗死相关血管时间是否大于120 min，选择急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或溶栓治疗；特殊情况下当梗死相关血管解剖不适合急诊 PCI 时也可以考虑急诊冠状动脉旁路移植术（CABG）。

➤非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者：

根据危险分层诊断后决定有创治疗时机。单支或双支血管病变通常首选 PCI，对于复杂左主干病变或多支血管病变，倾向于选择 CABG。

决定进行 CABG 或 PCI的因素包括解剖病变、预期寿命和外科手术并发症等问题。

专家推荐1：青年动脉粥样硬化性 AMI 患者除传统危险因素外，需明确是否有家族性高胆固醇血症，并额外检测血清脂蛋白（a）含量，加强控烟尤为重要。治疗方案与中老年患者类似，建议使用腔内影像学明确斑块性质和优化 PCI 治疗，介入无植入技术证据尚不充分，但不排除要加强对青年 AMI 患者介入无植入理念的重视。

2. 非动脉粥样硬化性AMI

（1）冠状动脉痉挛综合征致AMI

➤临床表现：

冠状动脉痉挛综合征表现为各种原因所致的心外膜冠状动脉痉挛，引起血管不完全性或完全性闭塞，从而导致一过性心肌缺血，并伴有心绞痛或等同症状以及心电图的改变，持续和难治性冠状动脉痉挛最终导致心肌坏死 。

➤影响因素：

冠状动脉痉挛受多种因素影响，可能继发于自主神经过度激活、内皮功能障碍、氧化应激功能障碍和平滑肌过度收缩。

➤诊断要素：

①既往有反复非劳累性胸痛的病史，

②心电图出现相邻导联ST段动态性抬高，

③血管造影显示冠状动脉无阻塞。

➤治疗策略：

目前经循证医学明确的可改善冠状动脉痉挛预后最重要的方法是戒烟，戒烟后的主要策略包括避免使用诱发血管痉挛的药物，应用钙通道阻滞剂和硝酸酯类药物进行治疗。然而，即使是规范化治疗下仍有4%~19% 的患者冠状动脉痉挛可能复发。患者接受适当的药物治疗并严格控制危险因素，总体临床预后通常是良好的。

专家推荐2：青年冠状动脉非阻塞性心肌梗死患者，需要判断是否存在冠状动脉痉挛综合征，其诊断主要依赖于症状学、心电图和冠状动脉造影检查，激发试验应谨慎应用。戒烟防控是改善冠状动脉痉挛预后的重要手段，钙通道阻滞剂和硝酸酯类药物可用于预防冠状动脉痉挛。

（2）SCAD致AMI

SCAD又称特发性冠状动脉夹层，是指与动脉粥样硬化无关，也非创伤性或医源性因素所致的心外膜冠状动脉夹层 。

➤发病机制：

特发性冠状动脉夹层（SCAD）导致AMI 最主要的机制为冠状动脉壁内滋养血管破裂出血形成壁内血肿，或内膜撕裂后形成大的夹层压迫冠状动脉，影响真腔前向血流引发心肌缺血。

通常认为 ，SCAD 发病机制与遗传或获得性动脉疾病、基因、激素、系统性炎症反应、环境和压力等有关。

➤SCAD分型：

SCAD血管造影可显示多条透亮线、对比染色、 假腔、对比剂清除延迟等。根据血管造影结果，SCAD主要分为 3 大类型。

•Ⅰ型 SCAD ：典型的自发性夹层表现，有多个透光腔，造影显示纵向充盈缺陷和动脉壁对比染色。

•Ⅱ型 SCAD ：呈弥漫性光滑管状病变，没有明显的剥离面，经常被误诊或漏诊。夹层通常累及冠状动脉中段至远端，动脉内径有明显间断变化，弥漫性狭窄平滑且常大于20 mm。

•Ⅲ型 SCAD：有多个局灶性管状病变，与动脉粥样硬化相似，不易鉴别。虽然腔内影像学有利于诊断夹层血肿，但导丝进入假腔以及对比剂的使用会促进夹层扩展、加重夹层形成，需谨慎考虑。

➤SCAD治疗：

SCAD治疗和管理目前缺乏高级别临床研究证据支持。SCAD 治疗方案多样化，大多数患者采用保守药物治疗，并建议长期住院监测。对于接受药物治疗的患者，主要目标是缓解症状、预防并发症和 SCAD 复发。

关于 SCAD 的保守治疗，需要长期使用拜阿司匹林和β受体阻滞剂，目前共识推荐双联抗血小板治疗 4 周后，拜阿司匹林单抗治疗 12 个月。

目前，全身抗凝治疗存在争议，除具有抗凝适应证外，一般不推荐单独抗凝治疗。

减少潜在触发因素（如情绪压力管理、避免竞争性运动、参与康复性计划），避免激素替代、拟交感药物应用和避免剧烈咳嗽等类瓦尔萨瓦动作，有助于减少 SCAD 复发。

对于 SCAD 持续性缺血、左主干或前降支近端夹层、难治性心律失常或血流动力学不稳定者，应考虑紧急血运重建。选择 CABG 还是 PCI 手术，需个体化评估，主要取决于心脏手术是否可立即启动、冠状动脉夹层程度以及血流动力学稳定性。

专家推荐3：青年 AMI 患者诊断为 SCAD 后，症状稳定者推荐药物保守治疗，拜阿司匹林治疗至少维持1年，双联抗血小板治疗时程及药物选择尚不明确，其他药物治疗可参考现行急性冠脉综合征指南。对于持续性缺血、左主干夹层或前降支近端夹层、难治性心律失常或血流动力学不稳定的SCAD患者，应考虑紧急血运重建。

3. 冠状动脉血管炎致AMI

➤临床表现：

•冠状动脉血管炎可见于各种疾病，如川崎病、大动脉炎、结节性多动脉炎和巨细胞动脉炎。

•每种冠状动脉血管炎临床表现因病因不同而异，其综合征特征不典型。

➤冠状动脉血管炎治疗：

主要是针对原发性自身免疫性疾病，减轻心脏受累的程度。

4. 成瘾性药物致 AMI

最常见的成瘾性药物包括可卡因和苯丙胺类兴奋剂，如安非他命、3，4亚甲二氧基甲基苯丙胺（摇头丸）等。

➤治疗策略：

•紧急血运重建推荐直接 PCI或溶栓治疗。

•疑似冠状动脉痉挛者可使用钙通道阻滞剂，冠状动脉血栓形成者可考虑溶栓药物或抗凝药物。

•选择性β1受体拮抗剂不适用于成瘾药物诱发的AMI，其可能增强药物引起的α肾上腺素能激动作用 。

专家推荐4：应仔细全面筛查青年AMI患者自身免疫性疾病，评估成瘾性药物的使用，并根据初始病因进行病因学针对性治疗。

5. 血栓栓塞性AMI

（1）高凝状态致AMI

凝血级联功能异常易诱发血栓形成，目前已知与青年AMI关系密切的高凝性疾病包括抗磷脂综合征、肾病综合征、易栓症。

➤抗磷脂综合征：

•抗磷脂综合征主要表现为血管血栓形成、血清抗磷脂抗体持续升高以及妊娠期妇女流产发生。仅4%的抗磷脂综合征患者表现为AMI，且好发于青年人群。

•血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂可减轻该类患者冠状动脉血栓负荷，血栓抽吸也是可考虑的手术方式 。

•该类患者早发心力衰竭和反复支架内血栓的比例更高，因此需要考虑在血液学专家指导下长期抗凝治疗。

•对于合并严重的血栓事件或重症抗磷脂综合征患者，高剂量免疫抑制剂、血浆置换和免疫球蛋白治疗可能有效。

➤肾病综合征：

•典型的肾病综合征与静脉血栓形成有关，但有些罕见病例报告显示肾病综合征可形成冠状动脉血栓和诱发AMI。

•保守治疗包括抗血小板药物、溶栓药物和长期抗凝药物治疗，具体用药需要进行个体化评估。

➤易栓症：

•易栓症主要的临床表现为静脉血栓栓塞症，但个案报道某些类型的易栓症也可表现为青年 AMI 等动脉血栓事件。

•易栓症所致的血栓栓塞可进行药物抗凝、溶栓、介入治疗等，同时应积极治疗原发疾病，祛除和纠正诱发因素。对于血栓栓塞急性期治疗后是否需要长期抗凝预防，应充分评估患者病因、血栓复发风险和出血风险。

（2）冠状动脉栓塞致 AMI

•外周血栓、瓣膜组织、心房颤动、肿瘤或感染性物质堵塞冠状动脉后可导致 AMI 发生。冠状动脉栓塞占所有急性冠脉综合征人群的 0.06%~3%，推测在青年人群中可能稍高 。

•常见病因包括感染性心内膜炎、心肌病、心房纤颤和人工瓣膜血栓，其中感染性心内膜炎是最常见的病因。

•冠状动脉栓塞根据机制途径分为直接栓塞、反常栓塞和医源性栓塞。

•冠状动脉栓塞处理策略取决于血栓位置和血栓负荷。高血栓负荷患者可考虑血栓抽吸，但需警惕卒中风险。当血栓抽吸失败时，也可考虑冠状动脉内溶栓以及使用血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂、肝素或比伐卢定。某些情况下也可使用PCI，然而基础病因的持续存在会增加支架内血栓反复发生的风险。根据病因学的不同，有抗凝指征的冠状动脉栓塞患者应启动长期口服抗凝。

专家推荐5：应明确青年血栓栓塞性AMI患者冠状动脉栓塞的途径和潜在性病因，根据血栓位置和负荷，可选择性使用血栓抽吸。基础病因的治疗和长期抗凝治疗，对于预防血栓反复发生是必要的。

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