作者：路侨，陆俊玲，王馨犹，李亚等，大连医科大学附属第二医院；大连市妇女儿童医疗中心

妊娠合并心脏病属于高危妊娠，有发生心律失常、肺动脉高压、心力衰竭等严重并发症的可能［1］，影响母儿生存质量甚至生命安全。据统计，妊娠合并心脏病的发病率约为1%~4%［2］，在死亡的孕产妇中，妊娠合并心脏病占比约为10%~15%，并有增高趋势，位居孕产妇死亡非产科因素的首位［3］。因此，深入了解妊娠合并心脏病女性在孕前、孕期、产时及产后发生不良事件的危险因素并加以预防和治疗，具有重要意义。在探讨妊娠合并心脏病相关的不良事件时，对各类事件进行精确分类和识别是基础工作。从临床医学研究的角度来看，这一过程的精细化对母体及胎儿预后分析、风险管理以及治疗策略的制定至关重要。对于患有先天性或后天心脏病的孕妇，不良事件的发生频率以及严重性与心脏病的类型、妊娠期心脏负荷的变化以及并发症的管理紧密相关。本研究收集妊娠合并心脏病孕妇的临床资料，对比分析其孕前、孕期、产时及产后的具体情况，探讨妊娠合并心脏病患者发生不良事件的相关危险因素，旨在提高对本病的认识，规范妊娠合并心脏病的孕期及产时管理。

01资料与方法

1.1  一般资料  回顾性分析2016年1月至2022年12月146例来自大连医科大学附属第二医院的妊娠合并心脏病患者。年龄22~42（30.4±4.3）岁。孕次1~4（1.4±0.8）次。纳入标准：（1）明确诊断妊娠合并心脏病［4］。（2）年龄＞18岁。（3）均进行正规产前检查。排除标准：（1）合并免疫系统类疾病、精神疾病、恶性肿瘤、血液系统等疾病。（2）自身原因要求终止妊娠者。（3）不可抗力因素导致死亡者。本研究获得大连医科大学伦理审查委员会批准（审批号：KY2024-225-01），所有研究对象均知情同意。

1.2  方法  患者均进行正规产前检查。收集患者年龄、体重指数（BMI）、孕次、心功能分级（世界卫生组织）、心脏病类型、并发症、是否有糖尿病和高血压及心脏病手术史、是否使用抗凝药物治疗、是否采用辅助生殖技术受孕及母胎结局等临床资料，同时收集患者血红蛋白、肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、脑钠肽（BNP）等实验室指标。

1.3  统计学方法  采用SPSS22.0软件行统计学分析。计数资料以例（%）表示，组间比较采用卡方检验；计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验。P≤0.05表示差异有统计学意义。以单因素分析中对因变量影响效应具有统计学意义的变量为自变量纳入以结局变量因变量的二元logistic回归分析，基于二元logistic回归结果绘制不良事件风险预测模型列线图，并基于机器学习Python软件包进行评价测试，评价指标选择受试者工作特征曲线下的面积（AUC），面积越大，则表明模型的预测效能更好。

02结果

2.1  临床类型  在纳入的146例患者中，先天性心脏病57例（39.0%），功能性心脏病62例（42.5%），瓣膜性心脏病19例（13.0%），其他8例（5.5%）。其中有8例患者因孕期心脏不良事件无法继续妊娠而行医源性流产（指因孕妇合并严重内外科合并症，不适合继续妊娠，或胎儿有致死性畸形或胎死宫内，需要终止妊娠所实施的流产）。

2.2  不同心功能分级孕妇妊娠结局比较  146例患者中，心功能Ⅰ级121例（82.9%），Ⅱ级23例（15.8%），Ⅲ~Ⅳ级2例（1.4%）。心功能Ⅰ级患者早产率及医源性流产率明显低于Ⅱ~Ⅳ级患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。在8例医源性流产患者中，心功能Ⅰ级2例，Ⅱ~Ⅳ级6例，年龄（33.9±5.5）岁，BMI 27.7±3.4。心功能Ⅰ级患者自然分娩率高于Ⅱ~Ⅳ级患者（P＞0.05）。见表1。

2.3  不同年龄孕妇分娩结局比较  在146例患者中，年龄＜35岁者126例（86.3%），其产后出血（胎儿娩出后24h内阴道流血量超过500mL，剖宫产者超过1000mL）发生率以及早产率明显低于高龄产妇，差异有统计学意义（P＜0.05）；其医源性流产率也明显低于高龄产妇，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.4  不同孕次孕妇妊娠结局比较  在146例患者中，初次妊娠患者108例（74.0%），其早产率明显低于非初次妊娠患者，其分娩巨大儿发生率低于非初次妊娠患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.5  母胎不良事件单因素分析  146例患者中，正常妊娠结局者120例，伴不良事件妊娠结局者26例。以母胎结局正常与否为因变量经单因素分析，年龄、BMI、心功能分级、孕次、心脏病类型、BNP、高血压以及是否辅助生殖技术受孕均具有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

从表4可见，随着孕妇年龄的增长，其发生不良事件的风险也会随之增加；超重或肥胖是不良事件发生的较高风险因素，超重的妊娠患者比正常体重妊娠患者更有可能发生不良事件；心功能分级作为强烈风险因素，分级越高，与不良事件发生关系越密切；患者的心脏病类型也是危险因素之一；当BNP异常时，发生不良事件概率也随之增加；伴有高血压或（及）糖尿病妊娠合并症患者，其不良事件发生风险也随之增加。

2.6  不良事件发生危险因素分析  以不良妊娠结局与否为因变量将单因素分析中具有统计学意义的影响因素作为自变量，进行logistic回归分析，结果显示，孕次、BMI、心功能分级、心脏病类型以及是否行辅助生殖技术是母胎不良事件发生的独立危险因素（P＜0.05）。见表5。

2.7  风险预测模型初探  基于二元 logistic 回归结果绘制母胎不良结局风险预测模型列线图，如图 1，每个变量的不同取值对应垂直列线图评分标尺上的得分数，各变量得分之和为总分，即可对应出最底部相应风险预测线上的预测风险值。基于二元logistic 回归结果利用Python编程语言绘制多指标联合ROC曲线，ROC曲线下面积为0.90，见图2。

03讨论

3.1  心功能分级对妊娠结局影响  心功能分级对不良妊娠结局的影响已在多个报道中提及，有研究显示，其可作为孕妇死亡事件发生的独立危险因素。心功能分级越高，孕妇发生相关并发症的风险越高，耐受能力越差，致使干预治疗周期延长，进而增加母胎不良结局发生的风险。

3.2  心脏病类型对妊娠结局影响  妊娠合并心脏病的类型包括结构性心脏病（先天性心脏、瓣膜性心脏病等）、功能性心脏病以及妊娠特有心脏病（围产期心肌病等）。有研究数据表明，心律失常患者母胎发生不良事件概率较其他类型心脏病孕产妇明显偏低，而其他类型心脏病患者发生不良事件及母胎预后方面可见明显差异，说明合并其他类型心脏病患者的母胎结局均受到较大负面影响。

3.3  监测与处置效果对妊娠结局的影响

3.3.1  年龄  随着年龄的增长，心脏储备功能逐渐下降，在经历妊娠及分娩生理过程中，心脏负荷也随之增加，妊娠作为“负荷试验”会使正常衰老过程或病变变化下发生的心脏功能异常提早出现。目前越来越倡导适龄优生优育，不仅可以降低母体本身不良事件发生率，更有降低胎儿先天性疾病甚至死胎的概率。随着近年高龄产妇的数量增加，在此基础上，最大限度地对该类人群进行心血管风险判断及孕期管理尤为重要。

3.3.2  BMI  孕妇肥胖与高血糖、高血脂等疾病关联甚广，妊娠期脂代谢异常与巨大儿、妊娠期高血压疾病等多种妊娠期并发症有关，且高血脂、糖尿病与生殖道感染及早产等不良结局也密切相关。妊娠合并心脏病孕妇肥胖不仅有加快自身疾病进展的可能，也有增加其子代复杂先天性心脏病的风险。本研究结果表明，BMI可作为独立危险因素。所以及时控制体重、适当运动、膳食管理对于妊娠合并心脏病孕妇极为重要。营养过剩问题已经成为热点公共问题之一，制定合理膳食谱及运动管理方案需要医患双方共同努力。

3.3.3  孕次  本研究结果显示，初次妊娠患者所分娩巨大儿比例低于非初次妊娠患者，这与李秀等［5］研究结果相似，其原因可能与非初次妊娠患者的分娩储备未完全逆转有关，其对胎儿营养供给以及生命支持更加充分，从而会增加巨大儿风险。对于非初次妊娠孕产妇，更应该进行孕期的营养以及运动饮食管理。孕次在对妊娠合并心脏病患者妊娠结局的影响报道较少，今后需加强相关病例的信息整理，有待多中心及大样本数据的深入研究来进一步证实。

3.3.4  BNP  有研究表明， BNP的水平升高与心脏病女性妊娠不良结局发生有关；发生不良事件和结局良好患者其BNP值在妊娠28周时水平接近，妊娠32周时，两组BNP值均明显升高，通过ROC曲线分析，BNP值对母胎不良结局具有预测价值。本研究结果显示，随着BNP水平升高，妊娠不良事件发生概率随之增加，虽差异无统计学意义，但孕期各时期密切监测仍是十分必要的。

3.3.5  高血压  高血压疾病作为孕产妇常见心血管疾病之一，其有致母胎发生脑卒中、胎盘早剥、早产、胎儿生长受限甚至死亡等风险。血压长期升高会使左心室负荷增加，早期呈代偿性肥厚，晚期以心力衰竭为主，在心功能失代偿期，可造成肺淤血、水肿、甚至心衰等症状。在妊娠及分娩生理过程中，孕产妇心脏负荷也随之增加，患有高血压等基础疾病患者小动脉痉挛，心脏收缩力降低，心功能下降，进而发生不良事件的风险增高。目前临床常用拉贝洛尔、硝苯地平等药物来降低血压、延缓症状。

3.3.6  辅助生殖技术  医疗技术的发展使得辅助生殖技术广泛应用，妊娠合并心脏病的患者也不乏采用辅助生殖技术受孕者。有研究报道辅助生殖技术与母胎妊娠结局有关，其可能受胚胎质量、子宫内膜形态及厚度等因素影响。本研究结果表明，辅助生殖技术受孕是妊娠合并心脏病孕妇不良事件发生的独立危险因素，但相关研究报道较少且本研究样本数量有限，有待进一步研究证实。

3.3.7  抗凝药物使用  孕产妇在妊娠期间可因血管内凝血低水平激活而处于高凝状态，而机械心脏瓣膜移植术后妊娠患者血栓形成及发生全身血栓栓塞的风险较其他患者升高，所以抗凝治疗尤为关键。目前门诊首选低分子肝素预防妊娠期血栓形成。华法林作为口服维生素K拮抗剂，有机械心脏瓣膜、心房颤动和既往血栓病史患者建议使用，但其可以穿透胎盘屏障，有导致胎儿凝血功能受损及先天疾病的危害，在用药时需告知患者相关不良影响及风险。华法林虽有很大副反应风险以及局限，但其作为口服类药物，患者依从性好。有分析发现，预防性低分子肝素联合小剂量阿司匹林治疗反复性流产患者具有显著效果，联合用药效果明显优于单独使用。有报道显示，心脏病术后抗凝药物使用不当会导致母胎不良结局风险增加［6-7］，本研究统计的心脏病术后部分患者在围产期使用了抗凝药物治疗，其对妊娠不良事件发生虽无统计学意义，但是考虑到本研究样本量有限及相关文献较少，心脏病术后如何使用抗凝药物可使母胎获益最大化仍然是值得探讨的问题。

参考文献 略

来源：本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2024年12月 第40卷 第12期

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