在卒中诊断中，有一类特殊的“伪装者”——假性卒中（Stroke mimics）和不典型卒中（Stroke chameleons），它们的存在给医生诊断带来了诸多挑战。随着临床评估量表和影像学技术的发展，应对这类疾病的方法不断演进。近期，Stroke杂志上发布的一篇重要综述，回顾了过去30年对卒中“伪装者”的研究进展，总结当前的诊断现状，展望未来发展方向。

假性卒中和不典型卒中的定义

假性卒中是指症状与卒中极为相似，但实际上并非卒中的疾病。而不典型卒中表现则是指最初表现为其他疾病，但最终被证实是卒中的情况。这两种情况都可能导致误诊，不仅会给患者带来不必要的医疗风险，还会给医疗系统带来巨大的经济负担。

研究进展

早在30年前，研究人员就开始关注假性卒中的问题。研究发现，在最初411例被诊断为卒中的患者中，有19%最终被证实是假性卒中。此研究中，假性卒中共涵盖了18种不同的疾病，其中最常见的包括未被发现的癫痫发作后遗症（17%）、系统性感染（17%）、脑肿瘤（15%）、毒素代谢紊乱（13%）和位置性眩晕（6%）（表1）。并且，误诊可能发生在急性卒中治疗的各个阶段，如急救医疗服务、急诊科和神经内科均存在一定误诊率。

表1 假性卒中情况

随着溶栓药物的批准，快速区分卒中与假性卒中则变得尤为重要。既往研究表明，在接受静脉溶栓（IVT）治疗的患者中，假性卒中的比例为1%~16%。尽管假性卒中患者发生症状性脑出血的风险更低（0.5%），但在临床怀疑卒中时仍需要IVT治疗。然而考虑到经济成本以及误诊后的生理和心理负担，需谨慎应用IVT。

研究现状

一、假性卒中

1.癫痫发作：

癫痫发作后可能出现的Todd麻痹，表现为发作后短暂性局部无力，是假性卒中的常见表现。除此之外，局灶失张力发作，也可被误诊为短暂性脑缺血发作。

考虑到癫痫发作也可能是急性卒中的首发表现，且脑电图在紧急情况下的应用可能性较低，诊断途径相对复杂。而结合现有研究证据来看，CT灌注成像和MRI弥散加权成像(DWI)可通过评估血管闭塞情况和灌注异常范围，用于区分癫痫发作和卒中（图1）。因此，虽然癫痫发作以及癫痫发作后状态和卒中十分相似，但当前的影像技术可以有效区分。

图1 癫痫患者的MRI特点

2.眩晕：

在美国，每年约有430万急诊患者因眩晕就诊，其中超过95%并非卒中。常见眩晕类型可分为三种：急性前庭综合征、自发性发作性前庭综合征或诱发性发作性前庭综合征。

急性前庭综合征，最常见的原因是前庭神经炎，可通过眼震、眼偏斜、头脉冲试验以及听力测试与卒中相鉴别，这一方式比早期MRI更能准确地排除卒中。自发性发作性前庭综合征的鉴别诊断包括前庭偏头痛和梅尼埃病，可通过详细的病史和体格检查与短暂性脑缺血发作相区别。最后，诱发性发作性前庭综合征可通过Dix-Hallpike试验诊断。

目前研究结果表明，专家基于视频眼动仪的头部脉冲试验、眼震、眼偏斜检查的诊断准确率为100%，证实了视频眼动仪对卒中鉴别的可靠性。但是缺点在于设备成本较高，且需要具备急诊专业知识的医生判断。因此这种技术在急性情况下评估的可靠性还有待大规模研究。

3.偏头痛：

头痛是缺血性卒中常见的表现，而表现为局灶性神经症状的偏头痛与卒中所致头痛十分相似。

有偏头痛先兆（视觉、感觉或语言障碍）的患者容易诊断。典型的偏头痛先兆症状的持续时间通常不超过60分钟，而卒中性偏头痛的症状持续时间更长，通常持续<72小时，最长可持续数周。

除病史外，CT和MRI也可辅助诊断。CT灌注成像显示偏头痛患者的灌注异常通常不局限于特定血管区域，而DWI、T1、T2和FLAIR成像通常无异常。结合病史和影像学检查可有效区分偏头痛和卒中。

4.功能性神经障碍：

功能性神经障碍占所有假性卒中的8%，通常表现为可逆的肢体无力或感觉障碍。通过特定的体格检查（如Hoover征、髋外展试验）和影像学检查可帮助区分。

5.短暂性全面性遗忘症（TGA）：

以孤立性遗忘为主要症状的急性缺血性卒中非常罕见，持续时间短暂，通常与后循环缺血有关。但是此类患者在临床上很难与TGA区分开来，这表明急性遗忘状态既可能是假性卒中，也有可能是卒中的不典型表现。

TGA病因仍存在争议，大多数观念支持其与基底部颞叶特别是海马体病变相关。而鉴于多达三分之一的患者存在偏头痛病史，也有观念提出TGA可能继发于类似偏头痛先兆的皮层扩散性抑制。除此之外，还有观念表明病因可能为脑血管充血性或癫痫发作。TGA的MRI主要表现为海马体的点状DWI高信号病变，通常在症状发作后48至72小时内最易出现，这一结果进一步证明了TGA机制的复杂性。临床诊断可结合患者病史确诊。

6.意识障碍和晕厥：

（1）意识障碍

意识障碍是假性卒中的常见表现，可能由代谢性脑病、感染和副感染性状态引起，其影像学和临床表现与卒中相似，容易误诊。

代谢性脑病：常见原因包括低血糖、肝性脑病等。CT灌注成像：表现为脑血流和脑血容量正常或增加，无卒中典型的平均通过时间延长。

感染和副感染性状态：包括直接感染（如脑炎、脑膜炎）或副感染性脑病（如泌尿系感染引起的全身性脑病）。影像学表现多为非局灶性，与卒中的局灶性病变不同。

卒中复发：为既往卒中的局灶性神经功能缺损在感染等应激状态下短暂复发。由明显的应激因素诱发，脑成像显示慢性梗死，无急性病变。病因可能为受损大脑的神经回路冗余丧失，因此轻微损伤即可导致功能缺损复发。

（2）晕厥

晕厥是指短暂的意识丧失，通常由全脑低灌注引起，影像学表现为CT灌注成像出现全脑的短暂低灌注，而非局灶性灌注缺损。重复CT灌注检查可能显示灌注参数的快速恢复，与意识恢复同步。由于部分晕厥患者可能在影像学检查中发现小的急性梗死灶。因此，需警惕晕厥患者中可能出现的急性脑梗死，避免漏诊。

二、不典型卒中

卒中的不典型表现的误诊率较高，研究表明，约9%的脑血管事件在初次就诊时被漏诊。常见表现包括意识障碍（31%）、晕厥（16%）、高血压急症（12.8%）、系统性感染（10.6%）、急性冠状动脉综合征（9.6%）。此外，临床上需警惕假性卒中和不典型卒中的双重表现，避免漏诊。

未来展望

随着医学技术的进步和研究的深入，新的诊断工具以及挑战也在不断涌现。

1.临床评分工具FABS评分系统通过评估面部表情、病史、年龄、血压等因素，帮助快速识别假性卒中（表2）。FABS评分≥3的患者在CT检查阴性时，识别假性卒中的敏感性为90%，特异性为91%。

表2 FABS评分系统每个因素识别假性卒中的敏感性和特异性

后续，FABS评分系统的升级版本——远程假性卒中评分也被开发，可以通过视频咨询快速区分卒中和假性卒中。此评分基于年龄、房颤、高血压、面部无力和NIHSS评分等变量。低评分提示假性卒中可能性高，目前的验证研究表明，此评分系统的卒中识别率可达32.6%，与原始研究一致。

2．移动卒中单元（MSU）

MSU的模式可缩短从症状发作到诊断和治疗的时间，提高假性卒中的识别能力。MSU模式可以更准确的识别假性卒中患者，研究发现与传统的基于洛杉矶运动量表（LAMS）的院前分诊相比，MSU模式对急性卒中（包括假性卒中）的分诊准确性为100%，而LAMS的准确性约为70%。

3．生物标志物的应用

目前研究探索了多种生物标志物（如胶质纤维酸性蛋白、S100β、基质金属蛋白酶-9等）在区分卒中和假性卒中的潜力。通过血液检测结合临床评分工具，快速筛选卒中患者，可以减少误诊和漏诊。但是目前证据较少，需要更大规模的研究验证。

4．对年轻患者的关注

研究发现年轻患者的假性卒中和不典型卒中的发生率更高。由于年轻患者多表现为非特异性症状（如头痛、头晕、恶心、呕吐等），增加了诊断难度，因此卒中的误诊率较高（29%）。诊断时，常被漏诊的体征为常见的卒中误诊类型，包括Horner综合征、单瘫或偏瘫、共济失调、眼震和偏盲等，多提示后循环病变。因此，未来需要提高对年轻卒中患者的识别能力，避免误诊和漏诊。

结语

假性卒中和不典型卒中的存在，提醒我们在医学诊断中必须保持谨慎。虽然误诊可能会给患者带来短期的不便，但漏诊卒中可能导致永久性的神经损伤。未来，随着更多生物标志物和影像学技术的应用，有望进一步提高卒中诊断的准确性，为患者带来更好的治疗效果。

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