在卒中诊断中,有一类特殊的“伪装者”——假性卒中(Stroke mimics)和不典型卒中(Stroke chameleons),它们的存在给医生诊断带来了诸多挑战。随着临床评估量表和影像学技术的发展,应对这类疾病的方法不断演进。近期,Stroke杂志上发布的一篇重要综述,回顾了过去30年对卒中“伪装者”的研究进展,总结当前的诊断现状,展望未来发展方向。
假性卒中和不典型卒中的定义
假性卒中是指症状与卒中极为相似,但实际上并非卒中的疾病。而不典型卒中表现则是指最初表现为其他疾病,但最终被证实是卒中的情况。这两种情况都可能导致误诊,不仅会给患者带来不必要的医疗风险,还会给医疗系统带来巨大的经济负担。
研究进展
早在30年前,研究人员就开始关注假性卒中的问题。研究发现,在最初411例被诊断为卒中的患者中,有19%最终被证实是假性卒中。此研究中,假性卒中共涵盖了18种不同的疾病,其中最常见的包括未被发现的
表1 假性卒中情况
随着溶栓药物的批准,快速区分卒中与假性卒中则变得尤为重要。既往研究表明,在接受静脉溶栓(IVT)治疗的患者中,假性卒中的比例为1%~16%。尽管假性卒中患者发生症状性
研究现状
一、假性卒中
1.癫痫发作:
癫痫发作后可能出现的Todd麻痹,表现为发作后短暂性局部无力,是假性卒中的常见表现。除此之外,局灶失张力发作,也可被误诊为
考虑到癫痫发作也可能是急性卒中的首发表现,且
图1 癫痫患者的MRI特点
2.眩晕:
在美国,每年约有430万急诊患者因眩晕就诊,其中超过95%并非卒中。常见眩晕类型可分为三种:急性前庭综合征、自发性发作性前庭综合征或诱发性发作性前庭综合征。
急性前庭综合征,最常见的原因是
目前研究结果表明,专家基于视频眼动仪的头部脉冲试验、眼震、眼偏斜检查的诊断准确率为100%,证实了视频眼动仪对卒中鉴别的可靠性。但是缺点在于设备成本较高,且需要具备急诊专业知识的医生判断。因此这种技术在急性情况下评估的可靠性还有待大规模研究。
3.偏头痛:
头痛是缺血性卒中常见的表现,而表现为局灶性神经症状的偏头痛与卒中所致头痛十分相似。
有偏头痛先兆(视觉、感觉或语言障碍)的患者容易诊断。典型的偏头痛先兆症状的持续时间通常不超过60分钟,而卒中性偏头痛的症状持续时间更长,通常持续<72小时,最长可持续数周。
除病史外,CT和MRI也可辅助诊断。CT灌注成像显示偏头痛患者的灌注异常通常不局限于特定血管区域,而DWI、T1、T2和FLAIR成像通常无异常。结合病史和影像学检查可有效区分偏头痛和卒中。
4.功能性神经障碍:
功能性神经障碍占所有假性卒中的8%,通常表现为可逆的肢体无力或感觉障碍。通过特定的体格检查(如Hoover征、髋外展试验)和影像学检查可帮助区分。
5.短暂性全面性
以孤立性遗忘为主要症状的急性缺血性卒中非常罕见,持续时间短暂,通常与后循环缺血有关。但是此类患者在临床上很难与TGA区分开来,这表明急性遗忘状态既可能是假性卒中,也有可能是卒中的不典型表现。
TGA病因仍存在争议,大多数观念支持其与基底部颞叶特别是海马体病变相关。而鉴于多达三分之一的患者存在偏头痛病史,也有观念提出TGA可能继发于类似偏头痛先兆的皮层扩散性抑制。除此之外,还有观念表明病因可能为脑血管充血性或癫痫发作。TGA的MRI主要表现为海马体的点状DWI高信号病变,通常在症状发作后48至72小时内最易出现,这一结果进一步证明了TGA机制的复杂性。临床诊断可结合患者病史确诊。
(1)意识障碍
意识障碍是假性卒中的常见表现,可能由代谢性脑病、感染和副感染性状态引起,其影像学和临床表现与卒中相似,容易误诊。
代谢性脑病:常见原因包括低血糖、
感染和副感染性状态:包括直接感染(如脑炎、脑膜炎)或副感染性脑病(如泌尿系感染引起的全身性脑病)。影像学表现多为非局灶性,与卒中的局灶性病变不同。
卒中复发:为既往卒中的局灶性神经功能缺损在感染等应激状态下短暂复发。由明显的应激因素诱发,脑成像显示慢性梗死,无急性病变。病因可能为受损大脑的神经回路冗余丧失,因此轻微损伤即可导致功能缺损复发。
(2)晕厥
晕厥是指短暂的意识丧失,通常由全脑低灌注引起,影像学表现为CT灌注成像出现全脑的短暂低灌注,而非局灶性灌注缺损。重复CT灌注检查可能显示灌注参数的快速恢复,与意识恢复同步。由于部分晕厥患者可能在影像学检查中发现小的急性梗死灶。因此,需警惕晕厥患者中可能出现的急性
二、不典型卒中
卒中的不典型表现的误诊率较高,研究表明,约9%的脑血管事件在初次就诊时被漏诊。常见表现包括意识障碍(31%)、晕厥(16%)、高血压急症(12.8%)、系统性感染(10.6%)、急性冠状动脉综合征(9.6%)。此外,临床上需警惕假性卒中和不典型卒中的双重表现,避免漏诊。
未来展望
随着医学技术的进步和研究的深入,新的诊断工具以及挑战也在不断涌现。
1.临床评分工具FABS评分系统通过评估面部表情、病史、年龄、血压等因素,帮助快速识别假性卒中(表2)。FABS评分≥3的患者在
表2 FABS评分系统每个因素识别假性卒中的敏感性和特异性
后续,FABS评分系统的升级版本——远程假性卒中评分也被开发,可以通过视频咨询快速区分卒中和假性卒中。此评分基于年龄、房颤、高血压、面部无力和NIHSS评分等变量。低评分提示假性卒中可能性高,目前的验证研究表明,此评分系统的卒中识别率可达32.6%,与原始研究一致。
2.移动卒中单元(MSU)
MSU的模式可缩短从症状发作到诊断和治疗的时间,提高假性卒中的识别能力。MSU模式可以更准确的识别假性卒中患者,研究发现与传统的基于洛杉矶运动量表(LAMS)的院前分诊相比,MSU模式对急性卒中(包括假性卒中)的分诊准确性为100%,而LAMS的准确性约为70%。
3.生物标志物的应用
目前研究探索了多种生物标志物(如胶质纤维酸性蛋白、S100β、基质金属蛋白酶-9等)在区分卒中和假性卒中的潜力。通过血液检测结合临床评分工具,快速筛选卒中患者,可以减少误诊和漏诊。但是目前证据较少,需要更大规模的研究验证。
4.对年轻患者的关注
研究发现年轻患者的假性卒中和不典型卒中的发生率更高。由于年轻患者多表现为非特异性症状(如头痛、头晕、恶心、呕吐等),增加了诊断难度,因此卒中的误诊率较高(29%)。诊断时,常被漏诊的体征为常见的卒中误诊类型,包括Horner综合征、单瘫或偏瘫、
结语
假性卒中和不典型卒中的存在,提醒我们在医学诊断中必须保持谨慎。虽然误诊可能会给患者带来短期的不便,但漏诊卒中可能导致永久性的神经损伤。未来,随着更多生物标志物和影像学技术的应用,有望进一步提高卒中诊断的准确性,为患者带来更好的治疗效果。
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