癌痛作为癌症和癌症治疗最常见的并发症之一，严重影响患者的生命健康。合理规范的癌痛管理，不仅能够改善患者的生活质量，还能提高患者的治疗依从性，为获取更长生存期提供支撑。在“中国医药教育协会2024年疼痛医学专业委员会年会”上，医脉通特邀河南省肿瘤医院谢广伦教授进行专访，谢广伦教授详细介绍了难治性癌痛的诊治思路和治疗难点，分享了难治性癌痛常用的治疗手段及临床经验，并就难治性癌痛管理的未来发展发表真知灼见。
医脉通：什么是难治性癌痛，其诊断需要满足哪些条件？难治性癌痛的管理“难”在哪里？
谢广伦教授：
癌痛是由肿瘤本身、肿瘤转移或肿瘤治疗导致的疼痛。70%～80%的肿瘤患者的疼痛症状能够通过规范的药物治疗得以缓解。如果通过规范药物治疗1周以上仍为中度疼痛，或治疗3天仍为重度疼痛，则称之为难治性癌痛。
难治性癌痛是一个广泛的定义，每个医生、诊疗团队和医院的诊疗水平不同，对于难治性癌痛的界定也可能存在差异。对于难治性癌痛患者的管理，通常需要疼痛科等更多学科的医生和专家参与，来进一步优化诊疗方案，改善治疗结局。
难治性癌痛的“难”来自多个方面：
（1）机制：如癌性内脏痛和脑膜转移相关疼痛对于阿片类药物不敏感，需要加大阿片类药物剂量以达到良好的镇痛效果，然而随着药物剂量增加，不良反应风险升高，患者难以耐受。
（2）理念：癌症患者往往认为癌痛属于正常情况，实际上疼痛是一种疾病，可以通过规范治疗得以缓解，因此需要加强癌痛治疗理念的科普宣传。
（3）技术：除应用口服药物和贴剂外，还需联合使用自控镇痛、神经阻滞和鞘内镇痛等微创治疗方式，以进一步提升镇痛效果，减少阿片类药物剂量，减轻不良反应。但这些微创技术具有一定的学习曲线，需要从事难治性癌痛治疗的专业医护人员参与。
（4）合并症：癌痛往往发生于肿瘤晚期患者，患者合并症较多（如，严重感染、血小板减少、胸腹水），增加了癌痛治疗的难度。
医脉通：难治性癌痛治疗的基本思路是什么？您和团队在难治性癌痛的管理中，积累了哪些实践经验？
谢广伦教授：
在难治性癌痛患者治疗过程中，首先需要推广癌痛规范化治疗，丰富癌痛治疗药物种类，提高药物可及性；其次，深入学习用药技巧，熟练掌握各类药物特征，为患者提供精准的用药指导；最后，对于癌痛治疗过程中可能出现的并发症，需要掌握科学有效的处理方法。在此基础上，可以联合自控镇痛和神经毁损等技术，进一步缓解患者的疼痛症状，提升患者生活质量。
难治性癌痛治疗需要依靠多学科团队进行协作，在规范化治疗基础上，需要提升医务人员的业务能力，更新治疗理念，并建立多学科治疗团队，对患者进行全方面、综合的全程管理，这也是难治性癌痛治疗未来的发展方向。
医脉通：临床中，应该如何选择合适的药物剂型、合适的给药途径？静脉用阿片类药物用于难治性癌痛的治疗时机是什么？
谢广伦教授：
药物治疗对于癌痛患者至关重要。在药物治疗方面，首先要掌握各类药物的特征和给药途径。非甾体类药物无成瘾性，对炎性疼痛效果良好，但长期应用需关注其肝肾功能毒性以及对心血管系统和血液系统的影响。阿片类药物是癌痛药物治疗的基石。虽然阿片类药物具有一定成瘾性，但其镇痛效果是其他药物无法达到的。
口服给药是最方便的给药方式，但对于消化吸收功能较差的患者，口服给药治疗效果较差，可考虑采用其他给药途径。静脉给药是重要的快速镇痛途径，主要适用于以下患者：（1）口服药物吸收较差的患者：静脉给药可避免口服给药消化吸收不良导致的镇痛不全；（2）爆发痛频繁的患者：静脉给药起效速度快，可有效控制爆发痛。对于口服大剂量镇痛药物效果不佳的患者，可以通过滴定转换为患者选择合适的镇痛药物。此外，自控镇痛目前在癌痛治疗中的应用愈加广泛，也是未来需要大力推广的一种镇痛方式。
总之，需要通过多种药物、多种手段、多种途径对癌痛患者进行综合管理。
医脉通：腹腔神经丛毁损技术是治疗难治性癌痛常用的微创介入技术之一，其主要适用于哪些患者？在难治性癌痛治疗中的应用情况如何？
谢广伦教授：
腹腔神经丛毁损术是癌痛治疗的重要手段，主要适用于癌性上腹痛，包括胰腺癌、胆管癌、肝癌和胃癌导致的上腹痛。
腹腔神经丛毁损术主要具有以下优势：（1）镇痛效果良好，在明确适应证的前提下，可有效控制80%以上的疼痛；（2）改善患者的强迫性体位，帮助患者恢复正常的体位控制能力；（3）减少患者镇痛药物的应用剂量；（4）创伤小；（5）降低恶心、呕吐、便秘等不良反应发生率。同时，腹腔神经丛毁损术的安全性良好，阻断内脏神经时不影响四肢功能。因此，对于具有治疗指征的患者，推荐尽早行腹腔神经丛毁损术。
值得注意的是，近年来腹腔神经丛毁损技术也取得了一定进展。对于存在淋巴结转移或瘤体较大的患者，可以在阻断神经的同时，联合瘤体内药物注射，发挥镇痛和肿瘤治疗的双重作用。未来需要更多人努力，使这项技术得到进一步推广。
医脉通：对于难治性癌痛，从临床管理的角度，您认为未来还应重点开展哪些工作，来改善其诊疗现状？
谢广伦教授：
难治性癌痛管理的最大问题在于医护人员对癌痛的关注度较差。目前癌痛治疗多为“盲人摸象式治疗”，难以形成协同效应，无法对患者实施综合、全面的管理。希望未来可以实现癌痛整合治疗，由疼痛科、肿瘤科、药学、麻醉科和护理科等组成的多学科团队协同诊疗，对患者进行全方位评估和细致化诊疗。众人拾柴火焰高，希望不同团队可以通过不同药物、不同方式和不同理念共同管理好疼痛。例如对于骨转移性疼痛，可以组建多学科团队，通过放疗、核素、药物治疗、骨水泥和鞘内镇痛等多手段减轻患者疼痛症状。
协同作战、综合治疗、全程管理是难治性癌痛未来的发展方向，希望各学科可以协同治疗癌痛，实现1+1＞2的治疗效果，为癌痛患者带来更多获益。
专家简介
谢广伦 教授
河南省肿瘤医院 疼痛康复与姑息医学科主任
医学博士，主任医师，硕士研究生导师
中国抗癌协会癌痛整合治疗专委会 主任委员
中国生命关怀协会肿瘤无创专委会 主任委员
中国麻醉药品协会合理化用药分会 副会长
河南省医师协会疼痛医师分会 会长
河南省生命关怀协会疼痛康复委员会 主任委员
中国医师协会疼痛科医师分会 委员
中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专委会 委员
中华医学会疼痛学分会癌痛学组 副组长
河南省医学会疼痛学分会 副主任委员
河南省疼痛专业质控中心 副主任委员
擅长：难治性疼痛、肿瘤康复与肿瘤姑息治疗
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