病例分享

患儿，女，2岁7个月，自2014年11月起，出现面色苍白、贫血、食欲不振、活动减少2月余。

辅助检查

当地医院地中海贫血基因分型显示：α地中海贫血（静止型）。双下肢神经传导速度：（1）双侧胫神经复合肌肉动作电位（CMAP）振幅降低，左侧胫神经H反射未引出；（2）双侧腓肠神经的感觉神经动作电位（SNAP）及右侧腓肠神经F波未检出。肌电图未见明显异常。下肢受检部位运动单位电位（MUP）振幅正常，MUP持续时间正常，放松时出现失神经电位。心脏彩超：显示心脏大小及心室壁活动度正常，心脏内无明显分流，三尖瓣及肺动脉瓣轻度反流，少量心包积液；腹部彩超：（1）肝、胆、胰、脾及肾脏正常；（2）少量腹水。磁共振成像（MRI）未见异常。进行性肌营养障碍基因检测、线粒体基因DNA检测、脊髓性肌萎缩基因检测均未见异常。

患儿诊断为

a-地中海贫血、中度贫血、家族性进行性肌营养不良、脊髓性肌萎缩症（SMA）、线粒体脑肌病以及先天性神经肌肉疾病。给予输注红细胞、左旋肉碱、营养支持等治疗，症状未见明显缓解。2015年7月，患儿入院接受治疗。

既往病史

无特殊疾病史。其父母称患儿在1岁半前生长发育及智力均正常。患儿父亲为α地中海贫血（静止型）。                       

体格检查

身高80cm，体重11kg，总体发育不良，神志清楚，精神抑郁，反应差，智力粗测与同龄人相似，面色蜡黄，中度贫血貌，无明显特殊面容，前囟1.5cmx1.5cm，口唇苍白，双侧扁桃体1°肿大，心、肺、腹查体无明显异常，四肢肌力减退，足跟肌张力降低，足跟肌肉力量减弱，仍可独立行走，下蹲、起立费力，生理反射存在，病理反射未引出。

实验室检查

当地医院2015年5月的血常规和血生化结果见表1和表2。甲状腺功能检查（2015年7月15日）提示：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）1.65ng/dL，游离甲状腺素（FT4）0.49 ng/dL，三碘甲状腺原氨酸（T3）15.77 ng/dL，甲状腺素（T4）0.89 ng/dL，促甲状腺激素（TSH）100 mIU/L。甲状腺彩超：测量值低于同龄正常儿童。

表1 患儿血红蛋白（HB）变化¹

表2 患儿生化结果¹

诊断与治疗

诊断为先天性甲状腺功能减退症（CH）、甲状腺功能减退、肌肉损伤以及a地中海贫血（静止型）。治疗方案采用左甲状腺素钠（优甲乐）替代治疗，1个月后患儿的精神状态、食欲、面色红润、肢体活动、体格和智力均逐渐改善。患儿出院后继续接受规律口服左甲状腺素钠治疗。治疗后的随访从2015年至2018年12月30日，定期复查病情逐渐好转（结果见表1-3），甲状腺功能逐渐恢复正常。目前患儿精神、食欲明显好转，面色红润，肢体活动正常，体格发育及智力接近同龄正常儿童。

表3 患儿身高、体重的变化¹

讨论

这是中国首例以贫血和肌肉损伤为主要表现，儿童CH合并α地中海贫血的病例报告。该患儿无典型CH症状，如特殊面容、智力显著低下及生长发育不良等。相反，主要表现为贫血和肌肉损伤。同时，由于患儿患有a地中海贫血，导致其在数年时间里辗转多家医院均未得到明确诊断。CH可影响全身各个系统，对儿童的智力和身体发育有显著影响。

本病例患儿存在静止型a地中海贫血，由于静止型a地中海贫血仅缺失1个a基因，病理生理变化非常轻微，无法治疗。对患儿贫血情况的变化进行了分析（表1），首先，患儿存在正细胞性贫血，最严重的情况为中度贫血，经过2次输血，血红蛋白水平仅暂时升高，直到确诊CH并给予左甲状腺素片治疗。口服左甲状腺素片多年，期间多次进行血常规检查，血红蛋白水平升至正常。

患儿贫血主要由甲状腺功能减退引起。甲状腺功能减退所致贫血多为轻度至中度，且为正细胞性，其发生的主要机制可能如下：

（1）甲状腺素缺乏会降低促红细胞生成素水平，抑制造血功能（2）甲状腺功能减退患者体内可产生抗红细胞抗体，从而缩短红细胞的寿命（3）甲状腺功能减退患者可产生抗胃壁细胞抗体和抗内因子抗体，这会导致叶酸的肠道吸收不良和叶酸缺乏 （4）甲状腺功能减退患者往往食欲不振、胃酸分泌减少，导致铁、叶酸和维生素B12在胃肠道的吸收不足，进而HB和红细胞（RBC）的合成也不足。

CH可累及全身各系统，对横纹肌可造成甲状腺功能减退性肌肉损伤。已报道的由CH引起的肌损伤包括甲状腺功能减退性肌病、甲状腺功能减退性心脏病、横纹肌溶解症以及无症状或轻微症状的高肌酸激酶血症。甲状腺功能减退性肌损伤具有以下特点：

（1）通常发生在病程长、病情重或长期未接受有效治疗的患者中，其特征性表现为血清肌酶和肌酸激酶（CK）水平升高。

甲状腺功能减退性肌病的临床表现包括近端肢体无力、肌痛、肌痉挛、肌强直、咀嚼肌无力和肌肉假性肥大。

甲状腺功能减退性心脏病的临床表现包括胸闷、心电图显示ST-T改变、心动过缓、传导阻滞，以及超声心动图显示心包积液和左心室扩大。横纹肌溶解症的特征是CK水平显著升高，伴有明显的肢体疼痛、麻木(合并骨筋膜室综合征)、尿液颜色改变（呈棕色尿），严重时出现急性肾衰竭。甲状腺功能减退所致的肌损伤对甲状腺素替代治疗有积极效果。

（2）甲状腺功能减退引起的肌损伤可合并其他由甲状腺功能减退引发的疾病，如高脂血症、贫血、电解质紊乱、高血压、肾功能不全以及阻塞性通气功能障碍等。结合表2可知，该患者血清肌酶谱升高，CK显著升高，伴有活动耐力下降、双下肢腓肠肌僵硬，彩超提示少量心包积液及双下肢肌肉异常，心电图异常，经左甲状腺素钠治疗后上述症状缓解，符合甲状腺功能减退所致肌损伤的特点。患儿父母诉患儿在1岁前生长发育正常，1岁后身高体重增长缓慢。服用左甲状腺素钠后，身高体重逐渐接近同龄正常儿童(见表3)。同时，服用左甲状腺素钠后贫血及肌酶升高情况逐渐改善，接近正常值，见表1和表2。

优势与局限性

优势：肌肉损伤、发育异常和贫血被认为与甲状腺功能减退症有关。因此，左甲状腺素治疗显著改善了与肌肉损伤、发育异常和贫血相关的症状。

局限性：该患者病史较长，且有甲状腺功能减退的症状和体征，但由于早期甲状腺功能检查未做，导致患者的诊断和治疗被延误。未对患者全身免疫疾病的指标进行检测，因此不能完全排除由免疫功能异常导致的甲状腺功能减退。

结论

该病例表明，对于贫血且肌酶水平升高的患者，应常规检测甲状腺功能，以利于早期发现和治疗，避免不良后果。对这一病例进行分析和研究，对于减少CH的漏诊和误诊具有重要意义，尤其是在合并有α地中海贫血的CH患者中。

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