作者：李孟如，山西医科大学口腔医学院；王小琴，山西医科大学第一医院口腔正畸科

口呼吸(mouth breathing)是临床上常见而在早期又极易被忽视的不良口腔习惯。在我国，习惯性口呼吸者不在少数，但往往只有当其发展至中重度出现错牙合畸形后，才会引起人们的注意，通常在临床就诊时已伴有不同程度的颌面部异常。Zhao等通过分组研究发现儿童/青少年长期持续性口呼吸可引起颌骨发育及咬合功能异常，成人则倾向于表现为牙齿的错牙合畸形。微生态系由正常微生物群与宿主(环境)组成，是两者在长期进化中产生的，包括皮肤、口腔、肠道、生殖系统及呼吸道微生态系等。

口腔容纳了人体第二大微生物群落，为微生物生长、繁殖提供了适宜的环境，同定植的微生物共同构成了口腔微生态系统。随着对口腔微生态认识的深入，大量研究从口腔微生物的角度阐明牙周疾病的发病机制，明确了牙周炎的发生发展同口腔微生物的关系；此外，在儿童/青少年张口呼吸与牙周病相关性的研究中发现口呼吸可能导致牙周病发生。

学者对儿童/青少年口呼吸、牙周病及口腔微生态关注度不断提高，引发相关课题组开始思考口呼吸与口腔微生态的直接关系。有研究发现，儿童/青少年长期持续性口呼吸会对口腔微生态产生影响，习惯性口呼吸带来的口腔菌群微生态的紊乱，不仅直接参与口腔局部及远隔器官疾病的发展，还可通过与其他部位微生物的交互作用间接影响全身健康。口腔微生态的改变与儿童/青少年口呼吸的发生发展、口呼吸并发相关疾病的发生发展密切相关。本文就儿童/青少年口呼吸、口腔微生态系统的特点及其相互关联作用进行综述。

1. 口呼吸

1.1 口呼吸概述

口呼吸是指气流部分或完全不经鼻腔，而通过口、口咽或喉咽腔进入下气道。由腺样体和(或)扁桃体肥大、过敏性鼻炎等所导致的上气道部分或完全阻塞，称为阻塞性口呼吸；由长期口腔不良习惯引起的功能异常，称为习惯性口呼吸。儿童/青少年长期慢性口呼吸的发生率缺乏统一的流行病学数据。Leal等开展的一项关于口呼吸的横断面研究结果显示，儿童口呼吸发生率高达54.81%。此外，腺扁肥大、过敏性鼻炎等是口呼吸最常见的病因。研究表明，随机代表性人群中，腺样体肥大的患病率为34%，扁桃体肥大患病率约为22.04%，提示口呼吸在儿童/青少年中具有高发率，应当引起医师和家长足够的重视。

1.2 口呼吸诊断

目前临床上对于口呼吸的诊断需要通过以下几个部分：(1)问卷调查：了解日常呼吸相关习惯；(2)问诊病史：询问白天及夜间睡眠时是否存在口呼吸，有无肥大腺样体和扁桃体切除术史；(3)临床检查：有无典型口呼吸错牙合特征，如唇肌松弛外翻，开唇露齿，牙弓狭窄，腭盖高拱，上前牙列前突拥挤，下颌后缩等；(4)至少两项临床测试(包括闭唇测验、双面镜测验、含水测验)综合运用。诊断依靠医生的临床经验，具有较强的主观性。此外，对于何时进行早期正畸治疗干预尚无明确定论，缺乏统一的参考指标。难以对早期的儿童/青少年口呼吸作出及时的诊断和干预。

1.3 儿童/青少年口呼吸的影响

1.3.1 局部影响

生长发育期儿童/青少年长期的口呼吸可引起牙颌面部矢状向、横向和垂直向生长发育异常，还会出现肌功能不良变化，包括咬、颊、舌肌肌力下降等，形成颌面部畸形。腺样体肥大时，出现典型的“腺样体面容”，表现为张口呼吸、鼻根下陷、鼻翼萎缩、嘴唇增厚、鼻唇沟变浅、上唇卷缩、牙列拥挤、上颌前牙前突、腭盖高拱等；而扁桃体肥大时，咽腔变窄，患儿常常前伸舌体，以缓解呼吸障碍，带动下颌被动向前，长期则易形成典型的下颌前突的Ⅲ类错牙合畸形，还会伴有上唇短缩、唇肌松弛等软组织形态的改变。此外，颅颌面部骨骼肌肉的异常通常会阻碍发育期正常的咀嚼、吞咽和发音功能。

1.3.2 全身影响

若气道阻塞处于早期阶段，儿童口呼吸代偿能力尚可，可表现为通气过度，全身影响较小。但当正常的气体交换长期受阻，口呼吸代偿能力受损，肺吸氧能力弱化，可导致阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome， OSAHS)的发生。因腺样体扁桃体肥大、过敏性鼻炎等导致上气道呼吸平面受阻，致使张口呼吸-憋气状态交替性出现，严重者夜间反复出现缺氧-复氧交替现象。

而长期反复的夜间缺氧可导致低氧血症、高碳酸血症、氧化应激等反应发生，使脑部能量代谢平衡紊乱、内分泌功能异常，引起机体生理激素调节通路启动，从而导致生长激素水平不能满足自身骨骼分化发育的需要，最终导致生长迟缓。

2. 口腔微生态系

2.1 正常的口腔微生态

口腔微生态系由口腔微生态环境和微生态空间构成，是一个完整而复杂的生态系。人类口腔微生态环境中定居的细菌有600多种，在口腔及全身疾病的发生发展中发挥重要的作用。口腔微生态环境为各种微生物提供了适宜的温度、酸碱度、湿度、营养源等，为其繁殖和定居提供了合适的条件，微生物间以及微生物与宿主之间相互栖息、竞争、拮抗，保持着动态平衡的自稳状态。

2.2 口腔微生态失衡的危害

口腔微生物群的影响因素很多，包括口腔卫生、饮食、酸碱值、氧化还原电位、微生物之间的相互作用等。生理情况下，口腔微生态处于平衡状态，为口腔健康提供保障。口腔微生态系统缓冲能力有限，当超负荷时，部分正常微生物群转变为条件致病菌，与宿主关系失衡，会损害宿主健康，诱发多种口腔疾病的发生，如龋病、牙周病、口腔黏膜病损、口腔癌等，在早期研究中，龋病和牙周病的微生物病因学已被证实；除此之外，国内外大量研究报道口腔微生物群失调引起的口腔感染和炎症反应与类风湿性关节炎、肿瘤、糖尿病、冠心病、阿尔茨海默病等系统性疾病密切相关。与成人比，儿童口腔菌群随生长发育发生动态变化，对外界刺激更为敏感。

2.3 儿童/青少年口腔微生态的特点

随着牙列更替，口腔微生态具有显著特异性。无牙颌早期，微生物组成受出生方式的影响最大，Tu等总结，与剖腹产婴儿相比，经阴道分娩婴儿刚出生时口腔菌群组成更接近其母亲的口腔菌群；乳牙萌出为微生物提供了较为稳定的定植环境，血链球菌、变异链球菌依次定植成为优势菌群，该阶段称为“口腔感染窗口期”，微生物组成受食物种类影响较大；3岁乳牙列建立，口腔微生物群落基本稳定，此时的菌群多样性和丰富度均较高，仍以缓症链球菌、口腔链球菌、唾液链球菌为唾液及软组织表面的优势菌，变形菌门的比例也明显上升，该阶段5岁低龄儿童龋患病率高达71.9%，可见严重的变形链球菌和产酸耐酸菌群的快速生长；混合牙列期是乳恒牙并存的关键时期，形成暂时性错牙合畸形，儿童牙齿数目增多、口腔清洁措施不到位，使得牙周致病菌开始在这个年龄儿童口腔中检出；至年轻恒牙列期，替牙完成，口腔解剖处于基本稳定的状态，儿童免疫功能逐渐成熟，该阶段口腔微生物处于一个相对稳定的状态。大量厌氧菌定植及激素水平的改变，导致青春期龈炎发病率较高。

2.4 儿童/青少年腺样体扁桃体肥大与口腔微生态系的相互关系

腺样体和扁桃体是位于鼻、口咽部的淋巴组织，发挥着重要的生理自然防御功能。腺样体和扁桃体肥大的患者主要通过口呼吸，是临床上引起儿童/青少年阻塞性口呼吸最常见的原因之一，严重肥大可引起儿童OSAHS。Ballikaya等的研究证明，腺样体和扁桃体肥大引起的口呼吸患者，由于唾液清洁效果不佳及唇闭合不全可导致龋齿、口臭和牙周问题。同时，在一项针对口呼吸患者的观察中发现，习惯性口呼吸可导致细菌在口腔滞留，而口腔作为呼吸道的起点，此处细菌往往较易发生迁移，迁移的细菌持续刺激扁桃体壁，进一步引起扁桃体肿胀并发生炎症。

Xu 等在研究中进一步探讨口腔微生物群与扁桃体状态的关系，并通过随机森林方法，筛查发现约翰逊菌可能与扁桃体的健康状态有关，而该菌早期则在人类口腔中检测到。因此，有理由推断，儿童/青少年腺样体和扁桃体肥大与口腔微生态系密切相关，微生物分析为进一步研究腺样体和扁桃体肥大的病因学和腺样体和扁桃体肥大免疫反应中的具体作用提供新的方向。

3. 口呼吸与口腔微生态的发生发展

近年来，随着微生态学高速发展，“人类口腔微生物组数据库”的建立，宏基因组学、16S rRNA测序等微生物菌群检测技术的开展，逐渐丰富了人们对口腔微生态的认识。从口腔微生态的角度出发，为临床认识口呼吸提供了一种崭新的研究思路。

3.1 口呼吸对固有口腔环境的影响

Choi等一项关于睡眠期间张口呼吸个体的口内pH值和温度的研究发现，口呼吸患者睡眠期间口内pH值降低，牙齿发生脱矿，口腔变异链球菌增多，龋病发病率增高。口呼吸时，气体未经鼻腔过滤而直接从口内通过，口内环境温度、湿度和氧含量都受到了影响，局部微生态环境理化特性发生改变，引起口腔菌群紊乱，为口腔及全身疾病的发生提供了可能。长期慢性口呼吸影响唾液的流速及流量，唾液减少带来的口腔干燥十分常见。唾液对于口腔健康至关重要，其冲刷及缓冲作用的缺乏可导致食物残渣和牙菌斑堆积，引发酸性菌及产酸菌的聚集，发生龋病和牙周病等。

3.2 口呼吸对口腔菌群的影响

Haytac等汇报了1例牙龈非典型链球菌感染，认为口呼吸是牙龈炎症的主要危险因素；Alexgander等认为张口呼吸会增加儿童上颌前牙段牙龈炎症的易感性，得出相同的结论，即口呼吸者上颌前牙区域最容易出现牙龈炎症；而Nascimento Filho等则认为口呼吸者整个口腔均可表现出高度的牙龈炎症，并非局限于前牙区域。

Mummolo等通过一项长达6个月的观察性病例对照研究，发现口呼吸晚期青少年变形链球菌菌落形成单位可为正常人群的4倍，具有更高风险的菌斑指数水平。张口呼吸时，患儿口腔内结构外露，牙龈软组织干燥、牙齿自洁作用差，致使菌斑堆积，引起牙龈炎症，长期慢性的牙龈刺激若未经有效处理，可进展至牙周支持组织破坏，最终致使牙周炎的发生。张口呼吸儿童口咽鼻腔微生物菌群结构和多样性存在显著差异，张口呼吸儿童口腔中不动杆菌和奈瑟菌属比例较高。

3.3 从口腔微生态学角度阐述腺样体和扁桃体肥大、OSAHS和口呼吸

健康状态下，2～6岁时腺样体增生旺盛，为生理性肥大期，6～7岁时最显著，10岁以后逐渐萎缩，成人则基本消失。口鼻咽部微生物各群落之间及其与宿主之间保持着动态平衡。若儿童期，腺样体反复感染发炎致病理性肥大发生，即发生腺样体肥大。肥大的腺样体可导致后鼻孔大部分堵塞，鼻腔通气不畅，鼻腔中聚集大量的微生物和过敏原，就会引起鼻腔炎症反应的发生。

同时，正常鼻呼吸通道受阻，气流不畅，患儿被迫采用口呼吸。口腔微生态系的稳态被打破，菌群经呼吸道迁移，至上呼吸道时，后鼻孔炎症可加重。炎症反应反复发生，引起周围组织水肿，进一步加剧腺样体肥大从而加剧鼻塞，致正常鼻呼吸进一步受阻，口呼吸程度加重，口腔的炎症反应随之加重，口腔的感染又会使得腺样体增生加重，最终形成恶性循环。

相关研究人员在一篇涵盖32篇研究的综述中得出结论，儿童腺样体肥大和OSAHS之间存在相关性。OSAHS是一种常见的慢性睡眠障碍，其特征表现为睡眠期间间歇性缺氧，口呼吸是其常见的临床表现之一。Zhang等在以往研究中发现儿童OSAHS可表现为口腔黏膜微生物群的改变。通过对已诊断为腺样体肥大的OSAHS儿童研究发现，菌群失调在儿童腺样体肥大和OSAHS的发生过程中发挥作用，伴有腺样体和扁桃体肥大的OSAHS患者口腔中出现了更高丰度的嗜血杆菌属、梭杆菌属和卟啉单胞菌属。

该研究创新性地探索了儿童OSAHS患者口腔中与睡眠变量显著相关的细菌数，这些菌属大多数是与牙周病相关的病原体，多存在于牙菌斑中。同时，这些细菌可以迁移至OSAHS患者的腭、腺样体和扁桃体的表面，但其具体作用尚未确定。值得注意的是，已有证据表示口呼吸在腺样体和扁桃体肥大发生发展中发挥重要作用，口腔局部炎症或感染触发腺样体和扁桃体肥大，导致上呼吸道阻塞、口呼吸以及更严重的OSAHS的发生。

4. 小结与展望

近年来，随着分子生物学研究方法的发展，人们对于口腔微生态的认识逐渐深入，口腔微生态为儿童/青少年口呼吸的解读提供了崭新的视角。口呼吸是多种因素协同作用的结果，口腔微生物与其发生发展密切相关，目前大多数研究仅仅提示了口腔微生物组与儿童/青少年口呼吸存在某种相关性，尚缺乏明确阐述二者直接相关性的文章，在儿童/青少年口呼吸发生的菌群机制及免疫学等方面仍存在研究空白。

通过对二者关系及机制的探索，将有利于儿童/青少年时期口呼吸的临床早期识别，有助于从菌群层面深入揭示口呼吸的发生发展机制。在之后的研究中，我们可以通过高通量测序技术分析儿童/青少年口呼吸患者口腔微生物群组成，及其同正常个体间的差异，尝试寻找生物标志物，明确口呼吸与口腔菌群紊乱之间的相互关系。

以此为基础，通过加强对确诊早期口呼吸患儿菌群干预，最大程度地维持微生态系的平衡，从而减少因口呼吸引起微生态紊乱而诱发的并发症。正畸治疗的同期，还可通过益生菌等手段来平衡患者口腔菌群，维持其稳态，以避免OSAHS等严重并发症的发生。综上，儿童/青少年口呼吸与口腔微生态系有一定的相关关系，未来应聚焦于口呼吸与口腔微生态二者间的直接相关关系的研究。

来源：李孟如,王小琴.儿童/青少年口呼吸与口腔微生态的研究进展[J].口腔医学研究,2024,40(06):479-483.

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