作者：吴明洪，徐海涛，黄书岚，武汉大学人民医院神经外科

脑底异常血管网症，又称为烟雾病（Moyamoya disease，MMD），是一种相对少见的脑血管病，其发病机制尚未完全阐明，主要特征是颈内动脉末端、大脑中动脉及大脑前动脉起始部发生狭窄闭塞改变，并在颅底代偿形成烟雾状侧支血管，导致严重的血流动力学障碍。

颞浅动脉（superficial temporal artery，STA）-大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）直接吻合术联合间接血流重建术是治疗脑缺血和防止再出血的有效方法。尽管联合手术是一项非常成熟的技术，但在血流重建术后急性期仍存在一些难以避免的并发症，如脑高灌注综合征（cerebral hyperperfusion syndrome，CHS）。

分流术后CHS可导致一过性神经功能恶化，如头痛、癫痫、失语、偏瘫等，甚至发生迟发性脑出血。然而，CHS的病理生理机制和危险因素尚未阐明，目前还没有系统的研究总结MMD 分流术后CHS 的危险因素。本文就MMD血流重建术后并发CHS的危险因素进行总结。

1. 病人自身因素

1.1 年龄

大部分研究显示成年起病是MMD分流术后发生CHS的危险因素。Meta分析表明成人病人CHS发生率明显高于儿童病人。Yang等研究发现发病年龄>16岁是发生CHS的最重要的独立危险因素。与成人病人的脑血管比，儿童脑血管可能更细、CVR更差。但也有研究发现起病年龄与分流术后CHS无关。这种差异可能是研究人群不同导致的。

1.2 起病类型

MMD以缺血性表现发病是术后发生CHS的独立危险因素。MMD病人长期慢性缺血导致CVR下降，难以及时调节术后急剧增加的脑血流量（cerebral blood flow，CBF），因此更易发生CHS。但也有研究显示起病时的临床表现与CHS的发生无关。这种差异可能是研究人群、CHS检测方法、手术技术和围手术期管理不同造成的。

1.3 基因

RING 指蛋白213（RNF213）是东亚MMD病人的重要易感基因，其特定的多态性与早期发病和严重临床表现有关。研究表明RNF213 多态性c.14576G>A（rs114735431）是术后7 d脑血流增加的独立危险因素。RNF213多态性可能通过调节血管壁完整性、血管生成因子和基质金属蛋白酶-9的分泌、侧支发育在CHS的发生发展中发挥作用。

2. 手术相关因素

2.1 手术方式

Zhao等发现不同手术方式的术后并发症发生率无显着差异。也有Meta分析表明直接或联合手术方式对CHS的发生率没有明显影响，可能是两种手术方式对血流动力学干扰相似。

2.2 手术侧别

有研究表明手术部位是术后CHS发生的独立危险因素，在优势半球进行STA-MCA吻合术的病人发生CHS 的风险是非优势侧的6.8 倍。同样，研究证实在接受STA-MCA吻合术的MMD病人中，优势半球手术是术后CHS的预测因子。但也有研究表明手术侧与术后CHS发生无关。

2.3 供受体血管的选择

动脉的直径决定了血液在有限时间内的输送能力，受体动脉与供体动脉之间直径差异过大会延迟相对较大血量的有效分散，从而导致吻合口周围的过度灌注。有学者发现受体动脉直径较小与CHS 显著相关。也有研究表明MMD术后CHS的发生可能与STA和MCA直径不匹配、血液流出不良有关。

有学者试图在血流方向、血流速度和血管直径上匹配选择STA和受体动脉，结果表明匹配选择供受体动脉能有效降低成人MMD术后CHS的发生率。MMD病人脑表面作为分流受体动脉的皮层动脉存在多种血流动力学来源，如MCA、大脑前动脉和大脑后动脉等。Zhang等研究表明供体动脉与来自MCA的顺行血流动力学来源的受体动脉吻合并发CHS的风险高。血流来源于MCA的皮层动脉血管质量更差，血流速度更慢，并且皮层动脉灌注的大脑皮层更加局限，这可能导致分流后即刻血流动力学分布受限于相对较小的区域，导致术后CHS。

3. 血流动力学因素

3.1 术前血流动力学

CHS的发生与MMD病人的血流动力学息息相关。Kaku等研究证实术前脑血容量（cerebral blood volume，CBV）增加的MMD病人更容易发生CHS。甚至有学者通过SPECT研究表明术前CBV增加可以作为成人MMD病人术后CHS的独立预测因子。MMD病人长期处于慢性缺血、缺氧状态，为了补偿局部灌注的不足，颅内逐渐形成烟雾状小血管。当代偿性小动脉扩张达到最大值时，这些病理性血管的自身调节能力以及脑血管储备能力明显变差，也就是CVR（cerebral vascular reactivity，CVR）降低。

有研究通过SPECT研究表明CVR降低是CHS的显著独立危险因素。但也有学者提出CVR降低的大脑半球是MMD血管重建术的候选侧，而与术后是否发生CHS无关。

3.2 术中血流动力学

目前，临床上多采用术中吲哚菁绿荧光造影（indocyanine green，ICG）评估STAMCA吻合术后脑血流动力学变化情况。FLOW 800是一款以半定量方式分析ICG结果的软件，采集术中血管造影剂的荧光强度和通过时间等参数后软件进行数据加工处理及分析，可提供与局部脑血流动力学相关的直接参数，比如CBF、CBV和对比剂峰值时间等。有学者利用超声测量分流前STA和受体血管的CBF差异（ΔCBF），利用ICG-FOLW 800分析分流术后直接灌注范围（direct perfusion range，DPR），多因素回归分析显示ΔCBF是CHS的危险因素，DPR是保护因素。

Yang 等利用ICG-FOLW 800 测定MMD 病人分流术前后微血管血流通过时间（microvascular transit time，MVTT）的变化，发现分流术后MVTT显著降低，并提出ΔMVTT>2.6 s的病人更容易发生CHS。健康人脑血管自身调节功能正常，小动脉可收缩以抵抗突然增加的血流量，导致MVTT无明显改变，但MMD病人分流术后MVTT的明显降低，提示MMD病人的皮质微血管系统由于长期的血管扩张而变得麻痹。

4. 血液指标相关因素

有学者采用多因素分析表明，血流重建术前红细胞比容较高和总蛋白水平较低是成人MMD术后发生CHS的独立危险因素。因为红细胞比容较高会导致血浆粘度上升，可能引起吻合口周围发生内源性微循环充血，导致暂时性CBV增加。因此，术前充分降低高红细胞比容水平可能会降低术后发生CHS的风险，但需注意红细胞比容的过度降低可能与缺血性并发症有关。同时，血清总蛋白水平降低导致CHS可能与血管通透性增加及诱导炎症反应有关。因此，术前和术后即刻进行营养干预也许可降低术后发生CHS的风险。

有学者在对160例（186侧）接受脑血流重建术的成年MMD病人进行回顾性研究，结果发现术前血小板计数是术后CHS的重要独立预测因素，术前血小板计数≥227×109/L的情况下CHS发生率更大。血小板是脑缺血再灌注后伴随着微血管内皮细胞功能障碍的炎症反应的重要靶点，可导致血脑屏障破坏和血管吻合口周围发生血管性脑水肿，影响脑微血管通透性而参与CHS的发生。有学者发现MMD病人术后1 d白细胞计数与CHS显著相关。

术后白细胞计数的升高可能是炎症过程的一个标志，提示炎症可能在MMD病人血运重建术后CHS的发生中起作用。因此，术后早期通过增加水化、抗血小板和抗炎药物可能有助于降低高血小板计数MMD病人的CHS发生率。

5. 其他相关因素

常春藤征是MMD病人在MRI的FLAIR序列的特异表现，表现为沿着大脑皮质沟或脑表面的线性高信号密度，与脑血流灌注减少、软脑膜血管扩张、软脑膜侧支循环血流缓慢及CVR不良有关。有研究发现术后吻合口区域新生常春藤征是术后CHS的独立相关因素。

有研究显示，术中液体平衡也与CHS的发生相关，液体平衡为负的病人发生CHS的风险高出2.4倍，可能脱水与增强脑血管自我调节功能受损有关。有研究利用多因素logistic回归分析发现术中临时夹闭时间增加和术中最低二氧化碳分压降低是CHS的危险因素。也有学者研究发现入院时改良Rankin量表评分较高是术后CHS的独立危险因素。

6. 总结与展望

MMD分流术后CHS发生率较高。成年病人、缺血性表现起病、优势侧手术、供受体血管直径不匹配、CVR受损等因素与术后发生CHS有关。但在诸多危险因素中，不同的研究仍存在争议，而且术后并发CHS的潜在机制和危险因素仍不明确，今后需要进行多中心、随机对照的临床研究来分析分流术后发生CHS的影响因素，争取早期识别和治疗高危病人，也可据此对不同病人做出精准化治疗，降低术后CHS的发生率，以期提高病人的长期疗效。

来源：吴明洪,徐海涛,黄书岚.脑底异常血管网症血流重建术后并发脑高灌注综合征的危险因素[J].中国临床神经外科杂志,2024,29(08):495-498.

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