作者：纪凡，王娜，施晓庆，张燕，舒伟，首都医科大学宣武医院

高血压性脑出血（hypertensive cerebral hemorrhage，HCH）是高血压严重的并发症之一，多见于50~70岁中老年人。我国2019版脑出血诊治指南指出，我国HCH 发病率为15/10 万人，占脑卒中的18.8%~47.6%，具有较高的病死率与致残率。国外研究显示，HCH约占所有脑卒中的15%，占住院卒中的10%~30%。

小骨窗开颅血肿清除术是治疗HCH的常用手术方案，具有快速清除血肿、降低颅内压、减少血肿对周围脑组织损伤等优点。但由于小骨窗开颅血肿清除术属于侵入式操作，易对脑组织等造成损伤，增加术后并发症风险，影响病人的预后。科学、全面的围术期护理能有效降低并发症发生率，改善病人的预后。目前，小骨窗开颅血肿清除术前、术中以及术后护理缺乏统一规范的指导。本文对近年来小骨窗开颅血肿清除术围术期护理的进展进行综述。

1. 小骨窗开颅血肿清除术的手术方法

术前完善相关检查，颅脑CT检查明确出血部位以及血肿情况。术中多采用翼点入路，皮肤切口4~5 cm，颅骨钻孔并做直径3~4 cm的小骨窗，采用“十”字形切开硬脑膜，抽吸部分血肿，在显微镜下行血肿腔造瘘，清除血肿；术后常规抗凝血及抗生素等治疗。

2. 术前护理

2.1 常规护理

术前完善血常规、凝血功能以及肝肾功能检查，确保符合小骨窗开颅血肿清除术的适应证。术前加强血压监测，强化血压、脉搏及呼吸等监测，1次/3 h；做好生命体征记录。遵医嘱给予脱水降颅内压等对症治疗。陆燕等报道，小骨窗开颅血肿清除术前，部分躁动不安病人遵医嘱给予镇静剂干预，高血压病人给予降血压药物，确保血压降至160/90 mmHg以下，以防止术中出血。术前还应积极做好备血、备皮、协助医生CT定位等准备工作。

2.2 体位干预护理

Nguyen等研究指出，抬高床头20°~30°有助于改善静脉回流，提高病人的舒适性。Cheng等认为，保持头部偏向一侧能避免出现呛吸等，对急性期昏迷或意识不清病人具有较强的保护作用。

2.3 心理护理

术前强化健康知识宣教有助于提升病人对疾病认知程度，缓解恐惧、焦虑等负性情绪。赵玲玲认为，术前应积极主动向病人及家属讲明病情，告知HCH疾病相关治疗以及手术治疗流程，缓解病人紧张焦虑情绪。刘伟兰等强调术前应说明疾病发生的原因以及手术治疗的原理，介绍典型成功案例，提升病人治疗的信心。病人观察对疾病的了解程度较低，容易产生焦虑、恐惧等不良情绪，因此加强疾病健康知识教育，能帮病人树立战胜疾病的信心，提高病人配合手术的积极性。

Naftalovich等认为围手术期强化术前心理干预对保障病人心理健康，提高病人疾病治疗信心作用显著。临床上，护理人员应积极主动同病人进行沟通，解答病人的疑惑，选择典型成功治疗的案例进行分享，增强病人自我心理暗示，缓解病人紧张焦虑情绪。Kinnunen等指出术前音乐疗法能缓解病人的紧张情绪，改善病人睡眠质量。

3. 术中护理

3.1 器械、环境等准备工作

巡回护士在接到手术通知后，同器械护士对手术所需器械、敷料以及相关物品进行准备，巡护护士核对器械数量以及清洗质量。术前30 min应将手术室温度控制在22~25 ℃，湿度维持在45%~60%。强化术中无菌操作是预防术后感染的重要措施之一，术前应充分进行手术消毒，减少手术室内人员的流动，建立无菌屏障。强化术中预防血栓护理，配合主治医师，采用1 U/ml低浓度肝素盐水持续灌注。

3.2 协助麻醉

陈丽欢等指出协助麻醉师操作时，应将各种医疗器械调至备用状态，同时协助麻醉师行气管插管麻醉，清理病人口腔，戴有假牙者，应摘取假牙，保障插管的安全性。Besson等指出围手术期麻醉护理中，应记录病人麻醉用药及剂量，同时麻醉过程中强化病人生命体征监测。麻醉中应配合手术医师进行体位摆放，确保病人呼吸通畅且维持循环系统的稳定；应将质地柔软的气管插管同硬牙垫一同固定，防止移位或脱落。

3.3 血肿清除术后

协助医师使用超声检测评估颅脑血肿清除率。切口处采用“十字”加压包扎法进行包扎，包扎过程中应注意力度适中。李渊妹等报道“十字”加压包扎方式能进一步减少术后出血，提高病人的舒适度。

4. 术后护理

4.1 引流管的护理

引流管情况是术后观察病人预后的重要内容，术后应密切关注引流量、引流液颜色以及搏动情况。为加强脑室引流，避免引流过快导致颅内压过低等情况，引流袋应放置在脑室平面上10~20 cm，每天更换引流袋。术后床头应抬高30°，固定引流管并保持引流管的通畅常态，观察并记录引流液的颜色、量以及性质，若引流袋内有鲜红色血液，高度怀疑再出血时事件，应及时告知医师并配合处理。

Katsuki等指出，术后护理避免引流袋大幅度升降，若引流管出现不通畅，应检查是否有管道扭曲或血凝块阻塞，血凝块阻塞应采用自上而下轻轻挤压引流管，1~2次/d，若未解除阻塞情况，严格消毒后使用无菌注射器进行外吸，或遵医嘱注入尿激酶10万U。

4.2 血压的监测

术后1 d，每隔30 min记录一次血压、呼吸以及脉搏等生命体征，重点关注血压变化情况。术后血压应控制在140~160/90~100 mmHg。颅内压过高，可采用甘露醇以及甘油果糖治疗。同时，强化体温监测。Hong等强调术后加强24 h血压监控，并根据血压改变情况及时调整硝酸甘油的泵入速度，避免出现脑灌注压下降。

4.3 康复护理

术后住院阶段，应加速康复护理，包括肢体按摩、关节被动活动、吞咽功能训练等，每次训练时间30 min，每天4次。生命体征稳定后，给予翻身、双手上举以及排尿等训练，40 min/次，每天3次。强化术后康复护理对改善病人的预后，提高病人的生活质量作用显著。术后返回病房后，应给予吞咽唾沫的正确指导，术后2 d给予体位护理，术后3 d给予折屈、背屈以及外展等关节被动活动，每次10~20 min，每天2次；指导病人家属对病人四肢进行按摩，从内向外，每次时间20 min，每天2次。

张红等认为术后易出现病情焦虑等情况，加之术后康复时间较长，易出现不良心理状态，影响病人的预后。术后应加强心理干预，营造积极的心理状态，病人家属的支持与陪伴能进一步稳定术后情绪，提高治疗的信心及配合度。

4.4 饮食护理

术后清淡饮食，摄入低钠低盐食物，预防水肿等。Song等指出，根据病人体质指数计算每日需要的总能量并保障摄入，保证蛋白质摄入，合理控制脂肪，有助于改善病人的预后。术后饱和脂肪酸的摄入占总脂肪摄入量一半以上。术后早期以流质食物为主，中后期鼓励多食用新鲜的蔬菜与水果。

4.5 术后并发症的预防

4.5.1 术后感染

术后感染主要包括切口感染、泌尿系统感染以及肺部感染。术后强化呼吸道管理，采用平卧位，头部抬高20°左右，头部偏向一侧，防止误吸。呕吐后，指导含漱生理盐水进行口腔清洁。留置尿管病人需每周更换导尿管1次，更换2次引流袋；同时使用0.5%碘伏球棉进行擦拭消毒，每天4次，每周进行一次尿标本细菌培养，针对具体情况给予抗生素治疗。

牛星杰强调术后应预防肺部感染，痰液黏稠病人使用硫酸特布他林或布地奈德混悬液雾化吸入，每天2次，帮助排痰，同时保持呼吸道通畅；术后注意口腔清洁，减少细菌感染。

4.5.2 压疮及下肢深静脉血栓

术后应强化压疮等并发症护理，使用50%酒精按摩或温水擦拭，促进受压部位的血液循环，每周更换床单、被褥，术后早期每2 h协助病人翻身一次。术后应强化肢体按摩以及定期翻身效果好，应强化并发症疾病知识宣讲，增强病人及家属对并发症的重视程度。

总之，小骨窗开颅血肿清除术是治疗HCH的有效治疗手段，围手术期管理对提升临床治疗效果显著。术前应给予心理干预、疾病健康知识教育，缓解病人焦虑等负性情绪；术后饮食、康复训练等对改善病人预后、提高病人的生活质量作用显著。

来源：纪凡,王娜,施晓庆,等.高血压性脑出血小骨窗开颅术围手术期护理[J].中国临床神经外科杂志,2024,29(08):508-512.

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