闻名世界的侦探名著《福尔摩斯探案集》作者柯南·道尔其实起初是一名临床医生。一个医生为什么会有如此缜密的思维？其实医生在探索疾病的过程中，很多时候都如同侦探破案，对于复杂的神经系统疾病来说更是如此。因此，医脉通将推出系列专栏——「“神”医大侦探」 栏目，以探案的形式对神经系统复杂的疾病进行层层剖析，揭开疾病的神秘面纱，那么现在就跟着我们一起探案吧！

这天病房来了位头晕、眩晕、耳鸣的患者，头部核磁没有新发病灶，但就是对改善循环效果不明显。什么原因，让我们一探究竟。

人证

中年女性，54岁，7小时前无明显诱因突发头晕，天旋地转，伴有耳鸣无听力减退，恶心、呕吐10余次，无黑蒙，无头痛及发热，无肢体活动不灵，无饮水呛咳，腹泻2次。病来无腹痛、腹胀，小便正常。既往否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认偏头痛、类似头晕病史。查体：生命体征正常，神清语明，双眼活动自如，无眼震和复视，双侧瞳孔等大正圆，直径3.0mm，直接间接光反应灵敏，无面舌瘫。四肢肌力、肌张力正常，双侧指鼻稳准，跟膝胫试验正常，病理反射阴性。

物证

头CT：未见异常。生化、血常规、凝血、甲状腺功能正常。初步诊断：头晕原因待查、椎基底动脉综合征？定位诊断：椎基底动脉系统，定性诊断；缺血性脑血管病。给予改善微循环、防治血小板聚集、调节血脂对症治疗。

病情转归

患者入院后出现左耳听力下降，完善头部磁共振检查无新发脑梗死，未见明显异常。完善纯音听阈测定提示重度感音神经性聋（见下图），修订诊断突聋伴眩晕。继续改善微循环、激素（地塞米松10毫克每日，连用5天）疗效不显，结合患者性格特点脾气急躁、爱生气多虑、睡眠差、凌晨0-3点易醒、时有便溏、发病季节在春季，结合患者舌像：舌质紫，苔白厚，请中医科会诊抚脉弦细，综合考虑患者有肝郁脾虚气滞，予配合疏肝健脾、补肾养血、调理气机中药汤剂治疗，3周后随访患者已无头晕，耳鸣基本消失，听力改善，症状明显好转。

定位及定性诊断如下：

鉴别诊断

1.小脑前下动脉脑梗死 (anterior inferior cerebellar artery，AICA)  主要表现为眩晕、耳鸣耳聋、病变同侧共济失调、周围性面瘫、Horner征、向病灶侧同向凝视麻痹、面部痛觉减退、对侧肢体痛温觉减退，这些症状以不同几率出现。以这样的一组症状被称为典型AICA综合征，临床上往往会呈现不全型AICA综合征。

在临床工作中遇到一位78岁老年女性，表现为突发性聋伴眩晕，查体有一侧肢体共济失调，完善头部MRI，提示AICA。但有时患者因刚入院眩晕严重而查体不愿配合，容易被误诊。所以对表现为突发性聋伴眩晕的患者，注意是否合并高龄、高血压、糖尿病、烟酒嗜好及颈动脉斑块等血管风险因素，应首先排查是否存在脑血管意外，即使没有中枢受累症状，仍需排查AICA梗死。有必要尽早完善头颅MRA，以免发生漏诊造成不良后果。患者磁共振表现见下图。

2. 副肿瘤性小脑变性（paraneoplastic cere- bellar degeneration，PCD）是以亚急性小脑性共济失调为主要表现的一种副肿瘤神经综合征。抗Yo 抗体（PCA⁃1）是 PCD 病例中最常见的抗体。抗Yo抗体是一种抗小脑浦肯野细胞抗体，目前认为 PCD 的病理表现主要是非炎性的浦肯野细胞快速丢失。抗Yo抗体阳性PCD，多见于60岁以上的女性，其中 75%为盆腔妇科恶性肿瘤，10% -15%患有乳腺癌，亦有肺癌、霍奇金病病例， 大部分患者在肿瘤确诊前出现PCD症状，增加了确诊的难度。

外出会诊时曾遇到60多岁男患，因肺部病变咳嗽、咯血治疗“肺结核”的过程中出现眩晕、恶心呕吐。查体看到明显的眼震、一侧肢体共济失调、昂伯氏征睁闭眼阳性，定位在小脑，定性脑血管病。但奇怪的是查头CT未见到脑梗死病灶，进一步MR仍未见任何病灶。这时想到也许“肺结核”的诊断不成立，完善胸部增强CT考虑肺占位性病变，胸外科手术后证实肺癌。

案件相关知识点

1.突发性耳聋：是指突然发生的原因不明的感应神经性聋，一侧耳居多，听力损失多在数分钟或数小时内下降至最低点。可同时或先后伴有耳鸣及眩晕，除第8对脑神经外无其他脑神经症状。发病年龄是40岁左右，中年人居多，发病率有逐年增加的趋势。本病属于急症，在发病后尽早治疗，抢救听力，一部分人治疗不及时，可成为永久性听力丧失。

2.突发性耳聋不仅表现为听觉功能损伤，也会有一定的前庭功能障碍。约30％～60％的突聋患者会出现眩晕、恶心呕吐或者不稳感等前庭症状，考虑可能与内耳结构中耳蜗和前庭终末器官相邻且血供和神经分布关系密切有关，可以表现为前庭功能正常或低下。

3.突聋伴眩晕可以共病“耳石症”。有研究发现内耳出现缺氧或缺血症状后，椭圆囊内的耳石膜容易出现变性及老化情况，耳石一旦受到多因素的影响脱落后，就会进入到半规管当中，因而出现位置性眩晕。

4.突聋、突聋伴眩晕和前庭神经元炎有何区别和联系

（1）要理清这三者的关系首先要知道前庭管几个部门。前庭器官包括三个半规管、壶腹、椭圆囊及球囊。

（2）前庭的血供来自由基底动脉或小脑前下动脉分出的迷路动脉，迷路动脉进入内耳后，分为前庭前动脉和耳蜗总动脉，其中前庭前动脉主要供应上半规管及壶腹、水平半规管及壶腹、椭圆囊及小部分球囊；耳蜗总动脉进一步分为耳蜗动脉和前庭耳蜗动脉，分别供应耳蜗和后半规管及壶腹、大部分球囊。因此可能后半规管血供与耳蜗血供关系更加密切。国内文献分析总结：突聋伴眩晕患者较突聋不伴眩晕患者前庭功能损伤更严重、范围更广，且以后半规管功能障碍多见。国外文献Pogson等研究中约74％的眩晕伴听力损失的患者为后半规管功能异常，考虑可能与前庭终末器官的血管分布有关。

（3）神经和血管是如影随形、相伴行的。与机体的其他部位一样，耳部神经的支配和血管的走行往往是一致的。因此，前庭神经元炎仅表现为急性前半规管的病变而无听力下降者，其病因既可以是前庭前动脉缺血的结果，也可以是前庭神经上支病变的结果(如下图)。

（4）目前研究公认突聋、突聋伴眩晕和前庭神经元炎的病因主要为病毒感染和内耳供血障碍学说(既可以是缺血也可以出血)，两者相互作用。不伴眩晕的突聋损伤范围相对局限，考虑病因可能与病毒感染后影响局部微循环而损伤内耳。但是伴眩晕突聋者，尤其是后半规管损伤为主者，更表明迷路动脉或者其分支的梗死为突聋的主要原因。国外文献Fujin等认为突聋发病时临近耳蜗的前庭终器更容易被累及，并向远离耳蜗的前庭器官延伸，且听力损失越重，前庭病变范围可能越广。对于缺血者发病原因可能为内耳微血管障碍如痉挛或梗塞。根据耳蜗与前庭器官的血供模式，如果发病时仅前庭供血动脉受累，先出现眩晕，梗塞进展累及耳蜗供血动脉，随后出现耳聋；如果累及前庭耳蜗动脉，表现为高频听力下降及眩晕；如果早期累及耳蜗供血动脉，起病时仅耳聋，梗塞进展累及前庭供血动脉，随后出现眩晕；如果梗塞范围广，较早累及内听动脉总干，发病时耳聋与眩晕同时出现，此时听力为全频下降。

（5）所以上述三者的病因机制相同，不同点用咱东北话来说，都是那旮达，不过是“城门失火”殃及前院、后院还是整个大院之分。

5.突发性耳聋主要中医辨证分型：风邪外犯，肝郁气滞，痰湿壅塞，血瘀耳窍，脾虚下陷，肾源亏虚。本例患者考虑是肝郁气滞型，指导病人进行自我耳按摩、按压刺激耳穴、鸣天鼓并配合中药汤剂以达到疏通经脉、运行气血的目的，促进耳鸣、耳聋恢复。

从中医角度讲发病机制：现代人经常面临的饮食不节、情志不畅、冷暖失调、劳逸失度等种种因素，久致脏腑虚损、正气亏虚,易受外邪侵袭;或脏腑功能失调后内生瘀血、痰饮等实浊之邪蒙蔽清窍,终致窍络闭塞,功能失司而发为本病。

学以致用

出门诊遇到65岁女患，近3个月出现双下肢水肿，表现膝关节以下水肿，指压痕明显阳性。停服硝苯地平缓释片后仍有水肿。多次就诊完善肝肾功正常，心功能正常，心彩超正常，甲状腺功能正常，自服利尿药无效，水肿原因不知所踪。按照常规知识点心、肝、肾、甲状腺源性水肿都除外。下肢动静脉彩超也正常，那水肿到底是哪来的呢？详细询问患者发现其脾气暴躁、爱生气、思虑，结合舌像特点于是胸有成竹收住院后予改善微循环、疏肝解郁健脾治疗。3天后想拍下肢水肿的照片但惊奇发现水肿已经消退，只能在患者手机里找到一张照片。惊叹配合中医治疗也能这么快消肿啊。无他，肝主疏泄脾主运化外加活血化瘀改善下肢经络瘀阻尔。

案件思考

1. 西医讲究证据，强调证据医学，依赖客观证据来确定诊断。这就使得一部分未发生形态学改变或者仪器无法检测到异常的亚健康人群出现病症时没有一个合适的诊断名称甚至让医生摸门不着、匪夷所思。看不见的并不表明不存在。宇宙中有很多东西我们无法看见，比如红外线、超声波，比如“意识”。我们通过解剖学能够看见大脑、神经，但无法看见“意识”。但是，这个“意识”又实实在在地存在着。“目所不见，非无色；耳所不闻，非无声；言所不通，非无义也”(《思问录》)。这也能解释为什么后循环急性脑梗死有一部分磁共振DWI是阴性。

2. 中医讲“经络”是人体“气血”运行的通道。解剖学解释不了什么是“经络”和“气血”， 并不表明它不存在。患者发病季节在五月，正是农历春季，此时一些性格急躁的人更易发生“肝阳上亢、肝火上逆”。有一天下班回家，短短十几分钟的路程，就有三起汽车刮碰事件，心想除了雨雪天气，其他时间真不容易出现，还真是上亢的春天，怪不得《素问》指出，春“在志为怒”，生而勿杀，予而勿夺，赏而勿罚，此春气之应，养生之道也。逆之则伤肝。因此古人在治疗疾病时包含了“天人合一”、“天人相应”、“人与天地相参，与日月相应”的思想， 故提出“智者必顺四时而适寒暑，和喜怒而安居处”（《内经》）。

3.有时我们思考问题时会不自觉地遵循“头疼查头”，“脚疼查脚”，忽略了人体是统一不可分割的整体。我们在分析病情时不要忘了精神、心理因素、自然（季节、昼夜、地理）、社会环境对人之疾病的影响。

总结

在临床工作中，我们要既重视西医的解剖和数据又要学习中医知识，使得微观和宏观调控相结合。要打破一些认知上的壁垒，探索无形与有形的神奇及价值。学习有形的知识，构筑无形的思想，用有形驾驭无形，升华智慧。我们要像探索生命真谛一样，不弃微末，不舍寸功，才能臻于化境找出患者病因的真谛，快速准确地帮助患者远离病痛收获健康，同时也让“病出无名”徘徊问路的亚健康者走上健康之路。

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