为规范我国CP的影像学诊断,由中国医师协会胰腺病专业委员会、中华医学会放射学分会、国家消化病临床医学研究中心(上海)、上海市医学会放射诊断质控中心和《中华胰腺病杂志》编辑委员会牵头,组织影像医学、内科学、外科学、病理学、循证医学以及相关评估工具等领域的专家,以《世界卫生组织指南制定手册》为依据,参考美国医学科学院提出的临床实践指南的定义、中华医学会发布的《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则(2022版)》、世界卫生组织颁布的《国际疾病分类(第11版)》,对CP相关问题进行系统评价和研究;根据指南研究与评价工具(appraisal of guide⁃lines for research and evaluation,AGREE Ⅱ)和国际实践指南报告标准(reporting items for practice guidelines in healthcare, RIGHT),同时系统检索中英文权威网和国外临床指南网站,并广泛征询专家意见,采用改良德尔菲法,通过多轮投票与集体讨论的方式,针对CP影像检查方法、报告评价指标及标准等问题,共提出了18条推荐意见。由海军军医大学第一附属医院放射诊断科成立指南起草小组进行起草和修订,最终制定了《中国慢性胰腺炎影像学诊断报告规范循证学指南》。本指南基于推荐意见分级的评估、制定及评价(grading of recommendation assessment,development and evaluation, GRADE)方法,将证据质量分为高(A)、中(B)、低(C)、极低(D)4个等级,将推荐意见分为强、弱2个级别。本指南使用者为胰腺疾病诊治多学科专家和影像科医师等专业人员,指南制定的目标人群为CP患者。本指南已在国际实践指南注册平台(http://www.guidelinesregistry.cn/)注册(注册号REPAPE⁃2023CN475)。
一、怀疑CP的患者应首选什么影像学检查?
推荐意见:CT或MRI均为CP患者首选的检查方法。
证据质量:A 推荐强度:强
CP的诊断通常需要结合患者临床症状、胰腺内外分泌功能检查及影像学胰腺形态异常。其中影像学在CP诊断方面有着至关重要的作用,常用方法包括CT、MRI、EUS、ERCP、超声。目前,CT和MRI是诊断CP最常用的无创检查方法,可以检测到钙化、胰管及胰腺实质变化等典型表现,从而对CP患者进行明确诊断。一项纳入43项研究、3 460例患者的荟萃分析结果表明,CT、MRI、EUS诊断CP的灵敏度分别为75%(95% CI 0.66~0.83)、78%(95% CI 0.69~0.85)、81%(95% CI 0.70~0.89),三者之间差异无统计学意义,ERCP和超声诊断CP的灵敏度分别为82%(95% CI 76%~87%)、67%(95% CI 53%~78%);CT、MRI、EUS、ERCP、超声诊断CP的特异度分别为91%(95% CI 0.81~0.96)、96%(95% CI 0.90~0.98)、90%(95% CI 0.82~0.95)、94%(95% CI 0.87~0.98)、98%(95% CI 0.89~1)。ERCP虽然是诊断CP灵敏度最高的方法,但其只能评估胰管结构,无法评估胰腺实质和外分泌功能,且为有创操作,总体不良事件发生率约4%。因此本指南推荐CT或MRI作为CP患者首选的检查方法。
二、
推荐意见:诊断早期CP和评估胰腺外分泌功能时推荐使用s⁃MRCP。
证据质量:A 推荐强度:强
s⁃MRCP的原理是胰泌素刺激胰腺分泌胰液增多,引起胰腺组织和胰管、小肠内液体增加,致使胰腺T2信号强度、胰管和十二指肠充盈度改变,主要用于胰腺外分泌功能的评价和早期CP的诊断。一项纳入11项研究、180例CP患者和340例非CP患者的荟萃分析结果表明,s⁃MRCP诊断CP的灵敏度和特异度分别为72%(95% CI 0.65~0.78)、87%(95% CI 0.83~0.90)。早期CP分支胰管扩张,但由于其较细,普通MRCP难以显示,而胰泌素可诱导胰管内胰液分泌增多,因此s⁃MRCP可提高分支胰管的可视性。在持续怀疑CP但普通MRCP显示正常的情况下,s⁃MRCP可提高早期CP诊断的确定性。s⁃MRCP对于轻度CP的评估与ERCP一致,并可描述轻度、中度与重度CP的胰管形态差异。且已有研究证实s⁃MRCP在评估CP时,其准确性与内镜下胰腺功能检测(endoscopic pancreatic function testing, ePFT)相当。
三、s⁃MRCP如何评估胰腺外分泌功能?
推荐意见:s⁃MRCP评估胰腺外分泌功能推荐使用十二指肠充盈程度分级标准。
证据质量:C 推荐强度:弱
胰腺外分泌功能的评估一直很困难,最准确的方法是十二指肠置管收集胰液的直接胰腺功能试验,但其为有创检查,且较难操作及标准化,患者耐受性差。间接外分泌功能试验包括粪弹力蛋白酶(fecal elastase⁃1, FE⁃1)和尿苯替酪
四、CT如何评估胰腺钙化?
推荐意见:采用
证据质量:C 推荐强度:弱
2018年欧洲胃肠内镜学会指南中指出,胰腺钙化应采用CT平扫进行评估,并且应测量钙化的密度,而CT增强检查用于定位钙化与胰管的相对位置。CP患者在进行体外震波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL)治疗胰腺结石前,可先通过CT平扫上结石的密度预测结石的成分和脆性。一项回顾性研究评估了128例接受ESWL治疗的胰腺结石患者,在CT平扫上测量结石密度,多因素分析结果显示单个结石和低密度结石与结石完全取出显著相关。CT增强可增加胰腺实质与胰管对比度,有利于观察结石与胰管的相对位置。
五、钙化评估的内容有哪些?
推荐意见:钙化评估的内容包括大小、位置及数量。
证据质量:B 推荐强度:强
钙化的大小、位置及数量与CP的进程相关,并且对于患者的治疗有指导性意义。ESWL联合内镜被证实是清除胰管结石的有效方法,2018年欧洲胃肠内镜学会指南推荐直径>5 mm的胰头、体部阳性结石应采用ESWL治疗,直径<5 mm的阳性结石或阴性结石应采用ERCP治疗。ESWL后,内镜下清理碎石在单一结石、结石位于胰头部、结石CT密度<820.5 HU、先前置入胰管支架、ESWL开始时促胰液素水平已得到控制和ESWL后推迟超过2 d行ERCP的患者中更容易获得成功。CP相关联盟推荐对结石或钙化的影像学评估分为大小和数量两个方面。根据钙化大小将钙化分为细点状钙化(<3 mm)和粗大钙化(≥3 mm);根据钙化数量,选择7枚作为粗大钙化的数量来区分严重和非严重的CP,选择7枚和50枚点状钙化作为细点状钙化的界值。主胰管内钙化分为3个等级:(1)<7个细点状钙化;(2)7~49个细点状钙化、<7个粗大钙化;(3)不可计数(≥50个细点状钙化、≥7个粗大钙化)。分支胰管内钙化均为微小钙化,只需评估有无钙化和钙化位置。
六、主胰管内径如何测量?
推荐意见:在CT图像上,沿着主胰管的走形进行曲面重建,选择主胰管最宽处、垂直于胰管测量主胰管内径。在MRI的T2WI序列冠状面或横断面上,选择主胰管最宽处、垂直于胰管测量主胰管内径;如果仍无法测量,选择厚层MRCP进行测量。
证据质量:D 推荐强度:弱
MRI或MRCP在检测胰管结构改变方面等同或略优于CT,但CT作为胰腺病变的首选检查,更具有普适性,且有研究认为CT的胰管曲面重建可媲美MRCP。目前还没有达成共识的主胰管内径测量方法。本指南推荐主胰管内径在CT曲面重建图像、T2WI或厚层MRCP图像上垂直于主胰管进行测量。
七、主胰管狭窄如何定义?
推荐意见:主胰管狭窄定义为胰管狭窄段上游主胰管扩张直径≥6 mm。
证据质量:D 推荐强度:弱
2018年欧洲胃肠内镜学会指南指出:主胰管狭窄定义为存在以下特征中的至少1项:狭窄段上游主胰管扩张直径≥6 mm,在狭窄上游插入6⁃Fr导管时造影剂无法流出,或从狭窄上游插入的鼻胰管中持续输注1 000 ml生理盐水12~24 h出现腹痛。本指南推荐主胰管狭窄的定义为上游主胰管扩张直径≥6 mm。
八、主胰管扩张如何定义?
推荐意见:主胰管扩张定义为主胰管内径>3 mm。
证据质量:C 推荐强度:弱
据文献报道胰头、胰体及胰尾部正常主胰管平均内径分别约3.6、2.7、1.6 mm,正常上限分别可达6.5、5.0、3.0 mm,当主胰管超过正常直径,或当部分胰管较其余胰管宽时,则为主胰管扩张。胰管扩张的通用判断方法为胰头部主胰管最大径>3 mm和胰体尾最大径>2 mm。2018年发布的《慢性胰腺炎横断面影像学诊断和严重程度评分》建议主胰管内径>3 mm视为扩张。近期发表在Gut上的一项首次基于人群的横断面研究发现,在MRCP上如果使用传统的参考值,高达11%的健康志愿者可被诊断为主胰管扩张,从而进行不必要的额外检查。因此该研究建议在肝功能和脂肪酶水平正常的无症状人群中,对于年龄<65岁的人群,主胰管内径上限为3 mm;而对于年龄≥65岁的人群,主胰管内径上限为4 mm。但主胰管内径的常规参考值尚未有明确的结论。本指南推荐主胰管内径>3 mm定义为主胰管扩张。
九、主胰管轮廓评估内容有哪些?
推荐意见:主胰管轮廓评估内容包括无法评估、光滑、轻度不规则、中重度不规则。
证据质量:C 推荐强度:弱
主胰管轮廓是剑桥分级对于胰管评价的一项重要指标,虽然是一种主观评价,然而它是CP的一个重要特征。主胰管轮廓不规则是CP的基本标志,这意味着导管周围胰腺纤维化的存在,并与导管内淤积有关,引起结石形成和阻塞,进而导致萎缩和纤维化。主胰管轮廓评价建议在MRCP上或沿着胰管的CT曲面重建图像上进行。主胰管轮廓轻度不规则对应剑桥分级中的中度,轮廓中重度不规则对应剑桥分级中的显著。鉴于该评估方式的主观性,区分应限于轻度与中重度不规则,而不是中度与重度不规则,并且定义中重度不规则为至少存在3个不连续的离散部位超过50%的管腔狭窄。因此本指南推荐影像学报告中主胰管轮廓评估内容为无法评估、光滑、轻度不规则及中重度不规则。
十、分支胰管的评估内容有哪些?
推荐意见:分支胰管的评估内容包括未见分支胰管显示、分支胰管显示<3支、分支胰管显示≥3支。
证据质量:D 推荐强度:弱
在基于ERCP的剑桥分级中分支胰管是CP严重程度分级重要的评估指标之一。当胰腺纤维化严重,分支胰管内有钙化的时候,分支胰管显著扩张,CT和MRI均可明确诊断。本指南推荐影像学诊断报告中需要对分支胰管进行评估,包括未见分支胰管显示、分支胰管显示<3支、分支胰管显示≥3支。
十一、胰腺实质厚度如何测量?
推荐意见:胰腺实质厚度推荐测量胰腺实质前后径。
证据质量:D 推荐强度:弱
本指南推荐采用胰腺前后径作为胰腺实质厚度的替代,此方法简单、易操作。具体方法为选择横断面门静脉期图像,垂直于胰腺长轴进行测量。胰头部前后径在肠系膜上静脉右侧进行测量,胰体部前后径在椎体左缘的延长线上进行,胰尾部前后径在左肾内边界的延长线上进行。需注意,测量时要避开周围血管,同时不可以连同主胰管测量,或测量后减去主胰管直径。当CP伴发
十二、如何定义胰腺实质萎缩?
推荐意见:胰腺实质萎缩定义为胰腺平均厚度<21 mm。
证据质量:C 推荐强度:弱
CP患者的胰腺相较于年龄相关的自然萎缩,其形态学改变更为明显,这是由于腺泡细胞萎缩和实质纤维化等病理学改变导致的,胰腺的萎缩程度一定程度上也反映了胰腺内外分泌等功能上的改变。根据文献报道,人体平均胰腺厚度为21.8 mm,因此本指南定义胰腺萎缩为胰腺平均厚度<21 mm。但由于随着年龄的增加,胰腺实质萎缩增加,70岁以上老年人胰腺厚度下限值14 mm可以认为是正常范围。胰腺实质厚度需要随着年龄的增加进行校准,但是目前没有公认的标准校正方法。
十三、胰腺实质磁共振T1加权图像信号如何评估?
推荐意见:推荐采用平扫横断面T1 mapping序列,或平扫横断面脂肪抑制T1WI胰腺信号与脾脏信号比(signal intensity ratio,SIR)测量T1弛豫时间。
证据质量:C 推荐强度:弱
T1WI信号可以检测与胰腺外分泌功能障碍相关的实质异常,随着T1弛豫时间的增加,胰腺组织中T1信号强度降低与富含蛋白质的腺泡细胞缺失和纤维化替代有关,有助于CP的诊断。胰腺组织的T1信号明显受到T1序列类型和扫描采集参数的影响,因此胰腺T1信号的评估传统上使用内部参考,如肝脏、脾脏或肌肉。目前已有相关研究实现通过在T1 mapping上测量绝对T1弛豫时间来诊断CP,T1弛豫时间具有组织特异性且不依赖于成像参数,正常、轻度和中重度CP之间的T1弛豫时间显著不同。对于因设备或者技术问题无法采集T1 mapping的影像中心,则推荐采用T1WI胰腺信号及其与同平面脾脏信号的SIR。一些研究使用了胰腺与脾脏、脊旁肌和肝脏的T1加权信号强度比,均为诊断CP的有效方法。一项大型多中心前瞻性研究对820次不同病程阶段CP患者及健康对照组的MRI检查进行了系统性评估,发现胰腺T1信号强度与CP的不同阶段相关,且胰腺与脾脏的SIR所得到的结果优于胰腺与肝脏及胰腺与肌肉的SIR结果。因此本指南推荐采用平扫横断面T1 mapping序列,或平扫横断面脂肪抑制T1WI胰腺信号与脾脏的SIR测量T1弛豫时间。具体测量方法为在T1 mapping序列胰腺实质信号相对均匀的区域,分别选取胰头区、胰体尾区勾画ROI,取其平均值。当以脾脏作为参考时,应在T1WI上选择胰腺显示最佳层面,分别在胰腺实质区域和脾脏上勾画ROI,计算SIR。
十四、在MRI上胰腺实质强化程度如何量化?
推荐意见:胰腺实质强化程度采用MRI动脉期及门静脉期同一平面信号比值(arterial⁃venous ratio,A/V)或细胞外容积分数(extracellular volume fraction, ECV)来量化。
证据质量:C 推荐强度:弱
正常胰腺的强化方式为动脉期显著强化,门静脉期和延迟期造影剂逐渐退出。CP患者由于含蛋白的腺泡细胞萎缩,被纤维组织取代,胰腺强化方式转为进行性延迟强化。既往研究已经证实A/V有助于对胰腺纤维化和早期CP进行诊断。A/V的具体测量方法是选择胰腺显示最佳的动脉期和门静脉期同一平面的图像,分别勾画ROI,测量两期信号值,进一步获得A/V。通过测量增强扫描前后ECV可对组织特异性做出定量评估和定性诊断,因此ECV可用于量化组织纤维化。在一项针对143例CP患者的研究中,Trikes等提出ECV可作为CP诊断和分期的潜在标志物,ECV>0.27对CP诊断的灵敏度为91%,特异度为77%。
十五、表观扩散系数(apparent diffusion coefficient, ADC)图像高b值如何选择?
推荐意见:ADC图像高b值推荐范围为500~800 s/mm2。
证据质量:A 推荐强度:强
磁共振扩散加权成像(diffusion weighted imaging, DWI)反映了水分子的自由运动与扩散。DWI成像根据不同b值(弥散敏感因子)可计算得到ADC值,其消除了T2加权对DWI的影响,可用作客观评价病变情况的量化参数。在CP中,纤维化进展致使细胞外水分子扩散受限,ADC值降低,有利于评估胰腺纤维化程度。一项纳入31项研究、1 558例胰腺病变患者的荟萃分析结果表明,对于ADC图,高b值<800 s/mm2时诊断胰腺病变的准确性优于b值≥800 s/mm2。ADC的计算在很大程度上受到b值大小的影响,DWI用于病变检测的基础是最大化病变与背景之间的图像对比度,虽然使用更高的b值可以提高图像的对比度,但是也会降低信噪比,因此需要避免使用过高的b值,以确保良好的噪声比和信噪比。本指南推荐ADC图像高b值范围为500~800 s/mm2。
十六、胰腺假性囊肿评估内容有哪些?
推荐意见:胰腺假性囊肿评估内容包括假性囊肿的数量、大小、位置及其与胰管的关系。
证据质量:B 推荐强度:强
胰腺假性囊肿根据不同位置、大小及囊内情况,在治疗方式选择上有所区别。正确描述胰腺假性囊肿对CP的诊治具有重要意义。胰腺假性囊肿自行吸收消失多发生于囊肿<4 cm。假性囊肿大小的测量通常选择最大平面测量其长短径。若囊内有出血密度影或气体需要进行描述。对于假性囊肿位置,应区分胰头、体尾部及全胰。胰头部囊肿应着重观察有无十二指肠或胆道梗阻情况,胰体尾部囊肿则应关注有无静脉血栓及假性动脉瘤形成。假性囊肿的内镜治疗包括从消化道置入
十七、CP病变累及范围如何界定?
推荐意见:CP病变范围界定为正常、局灶性(<1/3胰腺)、节段性(1/3~2/3胰腺)和弥漫性(>2/3胰腺)。
证据质量:D 推荐强度:弱
CP影像学征象主要包括胰管扩张、胰管狭窄、胰腺钙化、假性囊肿、实质萎缩、信号改变等。综合评价上述特征分布情况,对CP状态及胰腺内外分泌功能异常等评估具有提示意义。本指南结合《慢性胰腺炎横断面影像学诊断和严重程度评分》中胰腺受累范围,推荐使用局灶性(<1/3胰腺)、节段性(1/3~2/3胰腺)和弥漫性(>2/3胰腺)对CP病变累及范围进行界定。
十八、如何基于影像学特征对CP严重程度进行分级?
推荐意见:对CP严重程度进行分级应结合主胰管改变、钙化、胰腺实质改变、病变累及胰腺范围及外分泌功能5大方面综合评估。
证据质量:C 推荐强度:弱
目前,用于CP疾病严重程度的分类准则存在多种意见,极不统一,尚无一个分类标准能够达到普遍适用。基于ERCP和MRCP检查而建立的剑桥分类仅通过胰腺导管改变的程度进行CP严重程度评分。但ERCP和MRCP很难提供任何与CP相关结石、实质、功能等信息;曼彻斯特分类则结合了影像学和临床CP的检查结果进行分类;在印度ABC标准中,CP的严重程度取决于有无胰腺内外分泌功能障碍以及并发症;M⁃ANNHEIM标准则按照病因、临床分期以及严重程度对患者进行分类,该诊断标准中,同时包括了基于CT的胰腺实质钙化和基于ERCP、MRCP、CT或超声的胰腺导管改变。M⁃ANNHEIM标准目前被广泛使用,但其评估内容繁多,过程复杂,使其应用受限。由此可见,建立一个整合结石、胰管改变、胰腺实质、外分泌功能于一体的CP严重程度分级迫在眉睫。本指南根据上述影像学评估指标结合《慢性胰腺炎横断面影像学诊断和严重程度评分》拟定了CP严重程度分级的评分标准,最低分0分,最高分21分;轻度CP为0~7分,中度CP为7~14分,重度CP为15~21分。
综上所述,本指南规范了影像学技术操作和影像学诊断报告,明确了相应特征的影像学定义,并制定了统一化的评估方法,最终形成CP的CT、MRI影像学结构化报告。但仍有较多的问题证据等级较低,有待于进一步的高质量临床研究提供证据等级。另外,本指南提出的CP严重程度分级评分标准是经验性的,未来还需要根据前瞻性的研究确定其各项权重进行调整,使其与患者的临床结局相一致。
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