川崎病（KD）发病有逐年增高趋势，川崎病所致的冠状动脉病变（CAL）已经成为儿童最常见的后天性心脏病。阿司匹林联合静脉输注免疫球蛋白（IVIG）是目前普遍认为有效的KD治疗方案，然而，部分KD患儿对首剂IVIG治疗无反应，这部分患者发生冠状动脉损害的风险较IVIG敏感患者明显升高，那么，IVIG无反应，川崎病治疗应该怎么办？下面我们一起了解一下IVIG无应型KD。

什么是IVIG无反应型KD？

首剂IVIG治疗结束后36h，体温仍高于38℃；或用药后2周内（多发生在2～7d）再次发热，并出现至少一项川崎病主要临床表现者，排除其他可能导致发热的原因后，称为IVIG无反应又称为IVIG耐药。

IVIG无反应型KD早期识别

目前国内外学者通过川崎病患儿的临床资料建立了多个IVIG无反应型KD早期识别危险度评分系统（表1），尚无统一标准。

表1 IVIG无反应型KD早期识别危险度评分系统

IVIG无反应型KD治疗

1.第二剂IVIG：IVIG初始治疗36 h至2周，仍有任何程度的持续性或者反复性发热，建议尽早再次应用IVIG，剂量仍为2g/kg，12~24 h内单次静脉输注。理论上第2剂IVIG如果与第1剂IVIG来源于不同供体，治疗效果更佳。

2.糖皮质激素

（1）IVIG联合糖皮质激素，糖皮质激剂量及疗程：泼尼松［1~2 mg/(kg·d)，晨顿服，总剂量<60 mg/d］ 或甲泼尼龙［1~2 mg/(kg· d)，静脉滴注，每日1~2次］，待体温和CRP正常后，转为口服泼尼松［1~2 mg/(kg·d)，晨顿服］并开始减量，在15 d内逐步减停［1~2 mg/(kg·d)，5 d；0.5~1 mg/(kg·d)，5 d；0.25~0.5 mg/(kg·d)，5 d］。

（2）糖皮质激素应用于KD的适应症

①IVIG无反应KD补救治疗；

②炎性指标持续升高的合并冠状动脉瘤或外周血管瘤患儿；

③川崎病休克综合征（KDSS）；

④KD合并巨噬细胞活化综合征（MAS）；

⑤IVIG无反应高危患儿，包括：发病年龄小于0.5岁、炎症标志物水平较高、Kobayashi预警评分≥5分的患儿，或根据各医院IVIG高危预警评分判断为高危KD患儿。

3.英夫利昔单抗：为TNF-α单克隆抗体，有研究表明表明英夫利昔单抗对退热和降低炎症指标有帮助，对冠状动脉有保护作用。多项研究表明其治疗IVIG无反应型KD疗效显著。剂量为单次5 mg/kg，静脉注射2 h以上。

4.替代治疗方案^[7]：

（1）环孢素：可用于第2剂IVIG、英夫利昔单抗、激素治疗无效的难治性KD，静脉注射剂量为3 mg/(kg·d)，分两次，每12小时1次；口服剂量为4 ~ 8 mg/(kg·d)，分两次，每12小时1次。通过剂量调整，达到2 h峰值浓度300 ~600 ng/ml，维持浓度在50~150 ng/ml；

（2）阿那白滞素：是通过基因重组技术所产生的人IL-1β受体拮抗剂，2 ~6 mg/(kg·d)皮下注射；

（3）环磷酰胺：可阻断细胞DNA复制，剂量为2 mg/(kg·d)静脉注射；

（4）血浆置换：属于具有风险的有创性操作，建议在其他所有治疗方案均失败后考虑。

小结

IVIG无反应型KD患儿冠状动脉病变的发生率明显升高，儿科医生应该早期识别IVIG无反应型KD，及时调整治疗方案，改善患儿预后。

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