作者：李辉波，曾志文，梅州市人民医院麻醉一科；苏钰淇，西安交通大学第一附属医院麻醉科

睡眠是机体进行重整修复的过程，在清除机体代谢物、促进恢复、巩固记忆等方面具有重要意义。术后睡眠障碍(postoperative sleep disturbances， PSD)是指术后患者在睡眠—觉醒过程中出现的一系列大脑功能性失调及自主性亢奋，表现为入睡困难、睡眠剥夺、睡眠数量和质量下降等。

PSD普遍存在，外科住院患者PSD发生率高达65.7%～95.0%，但尚未得到临床医师的充分认识及重视。在引起PSD的众多因素中，术后急性疼痛(acute postoperative pain， APP)是一个非常重要的因素。Andersen等研究表明，睡眠障碍与疼痛互为因果，相互影响。

1.APP对睡眠的影响

APP与睡眠障碍: 疼痛是第五大生命体征。手术对机体造成的急性创伤、内脏器官的损伤及机体炎症反应都可引起APP，使患者在术后经历生理和情感上的痛苦体验。APP发生主要集中在术后24～72 h，通常持续4～6 d。APP加重了患者的不良情绪，增加了心血管系统和呼吸系统并发症，以及全身应激反应的风险，严重影响患者手术预后和远期生存质量。

急性疼痛是患者术后夜间障碍最常见的原因，疼痛引起睡眠紊乱，睡眠紊乱会干扰开始和维持睡眠的能力。Sharma等研究表明，82.5%的患者在术后24 h内经历了中度至重度疼痛，其中超过一半的患者会发生APP造成中度至重度的睡眠干扰。

Liu等研究表明，中国大陆48.7%的手术患者在术后第1天会经历中度至重度疼痛，其中重度疼痛患者高达32.2%;疼痛影响睡眠的患者占43.0%。APP会破坏睡眠结构，是引起PSD的重要因素，更好地控制术后疼痛与更高的睡眠效率和睡眠质量相关。目前，相关研究使用的睡眠监测方法与评价手段尚未统一，有待进一步规范；同时APP管理手段的差异是否对睡眠产生不同的影响也还需要进一步研究。

APP影响睡眠的机制： 目前APP影响睡眠的机制尚未明确，可能包括以下几个方面：手术创伤导致的伤害性疼痛刺激可直接引起患者术后睡眠中断；致敏性炎性介质的释放导致组织痛觉感受器阈值降低(外周致敏)，引起炎性疼痛；炎症信号通过直接神经支配、体液介质的作用和细胞通路的血脑屏障运输等传递到中枢神经系统，使调节行为的关键神经递质系统(如去甲肾上腺素、多巴胺)的活性降低，导致生理反应、行为变化和睡眠模式的改变。此外，疼痛使交感神经兴奋和机体代谢变化亦可干扰术后睡眠。

APP的管理： 提高患者睡眠质量和效率应成为围术期疼痛管理的一个新的治疗目标。预防性镇痛、多模式镇痛策略一定程度上改善了患者术后疼痛，但术后疼痛仍普遍存在。完善的术后镇痛、允许患者早期活动是促进患者快速恢复和降低并发症风险的先决条件，积极的术后镇痛是麻醉科医师帮助患者恢复术后睡眠的有效干预措施。

阿片类药物作为术后镇痛的基本用药方案可有效缓解术后疼痛，但Greenwald等研究表明，使用阿片类药物会改变患者睡眠结构，减少快动眼睡眠期，刺激唤醒和觉醒反应，使睡眠恶化，导致睡眠质量差，主要表现为睡眠碎片化、浅睡眠占比增加、恶梦频发等。因此，探寻其他有效治疗APP并能同时改善PSD的方案尤为重要。

高选择性α2肾上腺素能受体激动药右美托咪定是一种可使患者产生类似自然睡眠且无呼吸抑制的镇静催眠药。右美托咪定用于围术期镇静镇痛，也可以改善患者术后睡眠质量。Duan等研究表明，非心脏大手术中使用右美托咪定可明显降低患者术后当天严重睡眠障碍发生率，小剂量右美托咪定(0.2～0.4 μg·kg-1·h-1)对预防PSD最有效。

吴昱等研究表明，术中泵注右美托咪定能够改善鼻内镜手术患者术后早期睡眠质量，包括改善患者术后睡眠效率指数、升高患者的快速动眼睡眠时间百分比、降低患者术后的觉醒指数等。王烨等研究表明，对于颌面外科手术患者，使用右美托咪定经鼻喷雾可有效延长患者术后当天的N2期睡眠，缩短清醒时间，减少觉醒次数，明显提高睡眠效率。因此，右美托咪定能一定程度预防及改善PSD。右美托咪定因独特的药理学特点，已成为目前研究APP和PSD使用最频繁的药物之一。

N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗药氯胺酮是一种具有较强镇痛作用的静脉麻醉药，被广泛应用于急性疼痛的治疗。此外，氯胺酮亦可应用于围术期睡眠障碍和昼夜节律障碍的治疗。Giri等研究表明，亚麻醉剂量(0.5～0.75 mg/kg)的氯胺酮可提高重症监护病房患者的睡眠质量。氯胺酮改善睡眠可能是其抗焦虑抑郁、镇痛功效、与昼夜节律系统相互作用的综合结果。

艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋异构体，与氯胺酮的药理学机制相似，但效价更高。Zhang等研究表明，对于开腹妇科手术患者，术中输注艾司氯胺酮可提高患者术后第2天夜间慢波睡眠的百分比。Qiu等研究表明，术中输注艾司氯胺酮0.3 mg·kg-1·h-1对妇科腹腔镜手术患者PSD的发生具有预防作用。

外周神经阻滞辅助术后镇痛亦可改善患者术后睡眠，促进患者术后康复。Yan等研究表明，星状神经节阻滞可通过降低体内P物质、减轻术后炎症反应，有效缓解胃肠道恶性肿瘤根治性手术患者PSD。

朱俊俊等研究表明，超声引导下腹横肌平面阻滞应用于减重手术，不仅可以有效减轻APP，减少阿片类药物使用量，还可提高患者术后睡眠质量。朱义等研究表明，超声引导下双侧竖脊肌平面神经阻滞可有效减轻漏斗胸患儿微创矫正术后疼痛，并改善患儿术后睡眠质量。尽管以上研究均支持外周神经阻滞辅助镇痛能改善术后睡眠质量，但研究中并未使用多导睡眠监测，外周神经阻滞是否改变了患者的睡眠模式并不明确，未来仍需进一步研究。

2.PSD对疼痛的影响

PSD与痛觉敏化： 患者在术后经常经历不同程度的睡眠障碍，影响PSD发生的因素涉及手术创伤的严重程度、麻醉药物的使用、炎症反应、术后疼痛、环境因素(如噪音)等。睡眠障碍对患者的不良影响包括心脑血管意外、恢复延迟、认知功能障碍、痛觉敏化，延长患者住院时间，加重患者经济与心理负担。

睡眠障碍可能导致痛觉过敏，增加慢性疼痛的发作与严重程度、延长疼痛持续时间。王红柏等研究表明，长期睡眠障碍可能导致心脏手术患者术后痛觉过敏。延长睡眠时间可使睡眠不足的个体的疼痛敏感性恢复到基线水平。此外，改善围术期睡眠或可降低患者疼痛感知，Shen等研究表明，对于全髋关节或膝关节置换术后的患者，无论睡眠改善(使用安眠药或其他手段)的质量或数量如何，睡眠改善的患者术后1、3 d静息时疼痛严重程度明显低于睡眠障碍的患者，术后3 d睡眠改善患者的活动疼痛严重程度明显低于睡眠障碍患者，提示改善围术期睡眠可明显降低全髋关节或膝关节置换术后的早期疼痛程度。

睡眠障碍影响疼痛的机制： Haack等研究表明，睡眠不足会影响机体痛觉处理系统，包括阿片能、单胺能、食欲能、褪黑素和内源性大麻素系统等。Afolalu等分析了与睡眠障碍患者疼痛发展相关的可能机制，指出当睡眠受到干扰时，调节免疫系统的效应系统会发生变化，导致炎症反应的异常加重，介导疼痛反应。Irwin等研究表明，睡眠中断和细胞炎症可激活介导疼痛敏感性增强。因此，睡眠障碍影响疼痛的机制尚未明确，或包括复杂的中枢和外周机制，炎症反应可能在其中起着重要的作用。

PSD的防治： 围术期睡眠管理的重点在于预防睡眠障碍的发生。优化住院环境、重视麻醉术前访视、减轻患者术前焦虑抑郁情绪、积极有效的围术期镇痛联合加速康复外科措施等对预防PSD的发生具有重要意义。

PSD的药物治疗策略包括苯二氮类、右美托咪定、唑吡坦、褪黑素等，非药物治疗策略包括病房环境噪声和光照水平的控制等。此外，针灸、经皮穴位电刺激(transcutaneous electrical acupoint stimulation， TEAS)等在围术期的应用对改善患者术后睡眠质量亦有一定的积极作用。针刺不同穴位可通过提高机体神经递质水平、调节生物钟基因，改善术后睡眠质量。

TEAS改善PSD主要从抑制应激反应、抑制免疫炎症反应、镇痛以及调节睡眠-觉醒周期等方面共同发挥作用。尽管PSD的防治手段较多，但是尚缺乏统一的标准，中医、西医对PSD的防治各有优势，中医和西医、药理学和非药理学疗法的结合可能会产生最大的作用，促进患者术后快速康复。

3.小 结

APP和PSD都是围术期关注的焦点，不但发病率高，且会使患者产生痛苦体验，增加术后并发症的风险。睡眠障碍会加剧术后疼痛，也可能诱发新的疼痛，加重术后睡眠改变。因此，术后良好的睡眠离不开完善的术后镇痛，有效的术后镇痛应以良好的睡眠为治疗目标。低阿片类药物及外周神经阻滞介导的多模式镇痛或将成为今后围术期镇痛管理的趋势，非阿片类药物如氯胺酮、右美托咪定对改善术后睡眠较阿片类药物更有优势。麻醉科医师应在睡眠医学领域充分发挥自身优势，完善系统规范的疼痛管理模式，改善患者围术期睡眠质量。

来源：李辉波,苏钰淇,曾志文.术后急性疼痛与睡眠障碍相互影响的研究进展[J].临床麻醉学杂志,2024,40(05):553-556.

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