异位妊娠（EP）是孕早期孕产妇死亡的主要原因，占所有妊娠相关死亡的5%-10%。由于腹痛和阴道出血等临床表现和非特异性症状，EP诊断仍存在挑战。目前EP诊断标准包括超声成像和β-人绒毛膜促性腺激素（β-hCG）监测等。确诊EP后的治疗选择包括内科、外科和期待治疗。本文整理了当前EP的相关诊断方法，以飨读者。

一、异位妊娠类型及高危人群

1. 类型

输卵管EP是最常见的类型，破裂时孕产妇发病率和死亡率很高。其他会发生EP的部位如表1 所示。

表1 EP类型

2. 危险因素

在诊断为EP的患者中，约有一半的患者无已知的危险因素。危险因素包括既往EP、输卵管损伤、既往盆腔手术、上行盆腔感染并发症、既往输卵管手术或病理、不孕、吸烟、年龄＞35岁、盆腔炎性疾病、子宫内膜异位症、生殖系统解剖结构变异、在放置宫内节育器（IUD）的情况下怀孕或使用辅助生殖技术（ART）。

未发现口服避孕药的使用、提前终止妊娠、紧急避孕失败、剖宫产和流产与EP风险增加有任何显著关联。

二、异位妊娠的症状及体征

EP患者可能出现多种症状，常见症状包括腹痛或盆腔痛、闭经或停经、阴道出血伴或不伴凝块；其他报告的症状包括乳房压痛、胃肠道症状、头晕、昏厥或晕厥、肩部疼痛、泌尿系统症状、排便时直肠压力或疼痛等。

常见体征包括盆腔压痛、附件压痛、腹部压痛；其他还可能出现宫颈举痛、反跳痛或腹膜刺激征、苍白、腹胀、子宫增大、心动过速（每分钟超过100次）或低血压（低于100/60 mmHg）、休克或昏倒、直立性低血压。

三、异位妊娠的诊断方法

目前，EP的诊断方法主要依赖于血清β-hCG水平监测与经阴道超声（TVUS）或经腹部超声（TAUS）。诊断的复杂性取决于EP的类型。早期、具体的EP诊断有助于降低孕产妇死亡率。

1. 超声

➤与TAUS相比，在早期EP的诊断中TVUS更准确、更灵敏。三维TVUS联合彩色多普勒超声，在诊断早期CSP方面，较常规三维超声更有效。影像学模拟使EP难以诊断；但了解超声的鉴别特征可以更有效地诊断。

2. β-hCG

➤β-hCG变化趋势与超声结合用于EP诊断。

① 如果患者β-hCG水平为＞2000 mIU/mL，且无宫内妊娠征象，则高度怀疑EP。

② 监测β-hCG水平以确定流产或胎儿发育模式。

③ 当初始β-hCG水平＜1500 mIU/ mL时，有99%可能在48小时内β-hCG水平增加49%。

④ 水平下降或速度减慢提示流产或EP，下降21%或以上最有可能是宫内妊娠（IUP）失败。

3. 其他实验室标志物

➤在不明部位妊娠（PUL）患者中，50%-70%被发现有EP或流产，而其余30%可能有正常IUP。通过连续监测β-hCG水平来确定妊娠部位和预后。2 天内上升幅度小于35%提示EP，准确率为80.2%。

➤在β-hCG之外，正在研究实验标志物在EP诊断中的潜在用途；然而，传统上这些实验标志物并不用于临床，包括抑制素A、激活素、妊娠相关血浆蛋白A（PAPP-A）、去整合素样金属蛋白酶-12（ADAM-12）、血管内皮生长因子（VEGF）以及信使RNA和Micro-RNA（miRNA）。

① 研究发现，激活素- AB与EP诊断有很强的相关性。

② Rausch等人进行的一项研究表明，作为PUL的生物标志物，ADAM-12在EP诊断方面很有前景，但Horne等人进行的研究无法重复这些发现。

③ 近年来，miRNA作为EP的诊断工具具有广阔的应用前景。具体来说，miRNA与胎盘病变有关，目前正在研究其与EP的关系。

④ PAPP-A在EP患者中表达明显降低，具有一定的诊断和治疗价值。

⑤ 与妊娠失败和EP相比，IUP患者血清孕酮水平较高。但血清孕酮对EP或流产无特异性，并且已被证明可将正常IUP错误分类，因此它不是理想的诊断标准。

研究上述生物标志物作用文献有限。因此，应进行进一步的研究以确认诊断价值。

➤全血细胞计数（CBC）样本的血液学评估也被研究作为EP的诊断工具。回顾性研究表明，输卵管EP患者的白细胞（WBC）水平，特别是单核细胞计数较高。在评估血小板特征时，血小板分布宽度也可能提示存在EP，但确切趋势仍存在争议。

➤肌酸磷酸激酶（CPK）也可用于EP的早期检测，但仍需进一步验证。

4. 探索中的诊断方式

除了实验标志物，子宫内膜取样也正在被探索作为EP诊断的新方式。子宫内膜取样可以区分失败的IUP和EP，从而使患者避免不必要的甲氨蝶呤（MTX）治疗。

➤无刮宫术（D&C）子宫内膜取样的EP诊断假设导致高达40%的患者因误诊为EP而接受治疗。可通过子宫内膜取样发现绒毛和/或术后第二天β-hCG下降15%-20%来确认IUP失败。

➤子宫内膜取样可以使用Pipelle子宫内膜活检采集器、D&C、Karman套管抽吸或冷冻切片术完成。

① 与子宫内膜活检相比，D&C对EP诊断具有更高的敏感性；然而，这两种方法的准确性均有限，需要进一步研究来确认诊断价值。

② 冷冻切片术是在刮宫后不久对子宫内膜物质进行的，可以减少证实EP诊断的时间。

③ 联合诊断是必要的，以避免意外终止妊娠和漏诊EP。

④ Karman子宫内膜抽吸术使2/3的妇女避免了EP治疗，并且IUP患者的恢复时间更快，为12.6天，而MTX患者为26.3天。

⑤ Pipelle法在β-hCG≤2000 mIU/mL的患者中具有较高的灵敏度，具有选择性诊断的潜力。

回顾表明，所有子宫内膜取样方法的诊断特异性＞95%；然而，D&C灵敏度最高，因此相较于其它可作为最有效的方案。

四、结语

EP诊断复杂，在妊娠早期难以确定。目前的超声显像联合β-hCG是有效的诊断方法，但血清生物标志物和子宫内膜取样具有广阔的前景，未来有望成为EP的诊断方法。仍需进一步的研究和调查，确认相关诊断方法在早期EP诊断中的价值，以期降低孕产妇死亡率。

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