作者：王宝锋，卞留贯，上海交通大学医学院附属瑞金医院神经外科

垂体瘤是中枢神经系统最常见良性肿瘤之一，随着神经影像学发展，垂体瘤患病率逐年增高，由7.5～15/10万上升至75～113/10万。虽然绝大多数垂体瘤为良性肿瘤，但仍有30%～45%垂体瘤存在侵袭行为，侵犯海绵窦、鞍底骨质、蝶窦等周围组织。

垂体瘤由于其特有的内分泌功能及解剖位置，临床表现多样且复杂：(1)功能性垂体瘤激素超量分泌引起的临床症状，包括库欣综合征、肢端肥大症、巨人症等。(2)肿瘤压迫正常垂体导致功能减退症。(3)肿瘤压迫引起神经系统症状：典型为双颞侧视野缺损、视力下降，侵犯海绵窦可能出现动眼麻痹、复视等症状。

除泌乳素瘤外，垂体瘤首选治疗方法均为手术。但由于肿瘤侵袭性与解剖关系复杂性，部分患者术后肿瘤残留或激素未缓解，术后还需药物、化疗、放疗等综合治疗，而对于综合治疗不能有效控制的垂体瘤，称为难治性垂体瘤。因此，单一学科治疗往往难以满足患者需求，多学科诊疗团队（multidisciplinary team,MDT）协作已成为垂体瘤综合诊治的必要方式。在此基础上，国内外垂体瘤领域权威专家提出“垂体瘤卓越中心（pituitary tumor centers of excellence,PTCOE）”理念，这是多学科诊疗模式的升级，本文从各自组成、作用等多方面分析两者的差异与转变。

1. MDT的组成及重要性

鉴于垂体瘤对内分泌功能的影响及以手术为主要治疗方式的特点，垂体瘤MDT协作一般以内分泌科与神经外科为核心成员，涉及影像科、病理科、放疗科、眼科、妇科、介入科等成员；如果患者为儿童，可能需要儿科或小儿内分泌医师；如果患者为孕妇，则需要产科医师加入。国外MDT协作一般会再引入耳鼻喉科医师。

垂体瘤诊断与鉴别诊断是垂体瘤MDT协作发挥重要作用的第一步。在临床实践中，鞍区肿瘤鉴别诊断比大多数医师认为的情况更复杂，最常见鉴别包括颅咽管瘤、脑膜瘤、Rathke囊肿等，少见有转移瘤、垂体脓肿、Rosai-dorfmann病、淋巴瘤、孤立性纤维性肿瘤、海绵状血管瘤、动脉瘤等，还需要鉴别垂体增生，而垂体增生是很容易被忽视的鉴别诊断。

对于功能性垂体瘤术前诊断，MDT协作更为必要，因为这其中牵涉到复杂内分泌试验和影像学评估，需要经验丰富的内分泌科、神经外科和影像科医师参与；对于库欣病诊断，还需要介入科医师行双侧岩下窦采血。瑞金医院垂体瘤MDT协作在这方面积累丰富的临床经验并形成一套完整的评估体系，例如：对于库欣病，发现皮质醇分泌异常患者，需要诊断库欣综合征是否成立，再对引起库欣综合征的病因进行评估，如果考虑促肾上腺皮质激素（adrenocortico tropic hormone,ACTH）依赖性库欣综合征，则需要判断鞍区垂体来源还是异位ACTH腺瘤。另外对于泌乳素瘤的诊断，接诊医师应充分考虑影响泌乳素分泌的多种因素，包括药物、情绪、鞍区非泌乳素瘤病变、多囊卵巢综合征等，不能看到泌乳素升高，就直接给予溴隐亭等药物。

垂体瘤手术需在切除肿瘤的同时，尽可能保护正常垂体功能，特别对功能性垂体腺瘤，如：库欣病、微腺瘤或MRI阴性患者，术前定位需非常慎重，需多种影像学评估，垂体动态增强、PET-CT甚至PET-MR DOTA显像等技术，结合岩下窦采血结果制定手术策略。而泌乳素瘤手术指征也常是MDT讨论问题，男性泌乳素瘤、肿瘤伴卒中和耐药性泌乳素瘤首选手术，而对边界清晰的泌乳素瘤，部分医师也倾向于手术治疗。对于Knosp 3～4级垂体瘤患者，术前应充分评估肿瘤侵犯范围及颈内动脉，必要时需在复合（杂交）手术室与神经介入医师合作，避免术中出现颈内动脉损伤后的灾难性后果。

垂体瘤手术后需重新评估肿瘤切除程度与垂体内分泌功能，并认真分析病理结果，以利于MDT协作制定后续诊疗方案。如术后肿瘤残留，需评估是否行伽玛刀治疗或二次手术治疗；对于功能性腺瘤术后生化未缓解患者，还可考虑药物治疗。患者垂体瘤术后是否存在垂体功能减退症是需要特别关注的问题，部分功能性腺瘤可能出现激素超分泌和垂体前叶功能减退共存的情况。病理结果分析能对垂体瘤做进一步细分。对于MDT协作更关注的概念则是“难治性垂体腺瘤”，即肿瘤影像具有侵袭生长特征，生长迅速，p53(+),Ki-67指数≥3%伴有丝分裂计数升高；肿瘤全切后短期（6个月）复发；或手术、药物、放疗等治疗后肿瘤继续生长。难治性垂体腺瘤患者可能需要除手术、药物、放疗外更多治疗措施，如替莫唑胺化疗、质子治疗等。

垂体瘤术后患者需终生随访，随访内容主要包括垂体内分泌和神经影像学评估，根据随访结果调整激素替代剂量，或及时发现肿瘤复发迹象，早期干预。对于有生育需求的患者，还需要妇产科和生殖医学科医师参与，并在孕期严密监测内分泌水平和神经影像。

因此，在MDT协作中，各学科专家能各自发挥优势，共同诊断并制定治疗方案，实现“以患者为中心”的全程诊疗管理，提高患者诊断准确率及治疗有效率，减少并发症，提升患者生活质量。

2. MDT协作模式的提升：PTCOE

2012年国外垂体瘤领域权威专家提出PTCOE的概念，2017年CASANUEVA等发表《垂体瘤卓越中心（PTCOE）定义标准：垂体学会声明》，对PTCOE的定义进行规范，PTCOE不是MDT协作的重复概念，而是针对垂体瘤诊治面临的挑战，提出更高、更严格的标准。所有参与团队的成员以垂体内分泌学、垂体神经外科医师为核心，其他成员包括神经影像学、神经病理学、神经眼科学、耳鼻喉科医师及专科护士。工作任务不仅包括给予垂体瘤最佳诊疗方案，还包括获取数据及结果以利于科学研究、培训相关医师，对PTCOE外的医疗机构提供支持，获取最新成果并应用临床等。这对医院综合能力有很高要求，须汇集顶尖垂体瘤诊治专家，配备先进医疗设备和技术，能够提供手术、药物、放疗等多种治疗方案，为患者提供优质医疗服务。

其中对于神经外科医师的标准是PTCOE具有丰富手术经验的医师4名，覆盖250～500万人口，能够完成经蝶和开颅垂体瘤手术，能够胜任生长激素腺瘤、ACTH腺瘤、耐药泌乳素腺瘤、促甲状腺激素腺瘤、无功能腺瘤等手术，年人均垂体手术量不能少于50例，且中心介入量每年不能少于100例。

由于PTCOE的高标准，国外一般只有当地顶尖神经外科中心符合要求，如美国麻省总医院（Massachusetts General Hospital）、西达赛奈医学中心（Cedars-Sinai Medical Center）、布列根和妇女医院（Brigham and Women’s Hospital），德国夏里特医科大学（CharitéUniversitaetsmedizin），荷兰伊拉斯谟医疗中心（Erasmus Medical Center），意大利圣拉斐尔科学研究医院（IRCCS Ospedale San Raffaele）等。目前国内还没有正式的PTCOE建设标准，如按国外标准，国内入选医院可能较多，包括北京协和医院、天坛医院，上海华山医院、瑞金医院，四川华西医院，浙大二院，中山大学一附院等。

3. 未来展望

PTCOE是垂体MDT协作的提升和优化，是垂体瘤综合诊治的理想模式，但PTCOE建设和推广仍然存在较大难度，目前仅在少数中心可以实现，MDT依然是目前垂体瘤诊治的主流。实现MDT协作或PTCOE仍然需要解决的一个关键问题是打破隔阂和屏障，让跨学科合作更加顺畅，而且随着基因检测、靶向治疗、免疫治疗等新技术发展，未来垂体瘤综合诊治可能涉及更多学科领域，MDT协作或PTCOE团队可以制定更加个性化治疗方案，进一步提高治疗效果，提高患者生存质量。

来源：王宝锋,卞留贯.垂体瘤综合诊治：从多学科团队协作到卓越中心的转变[J].中国微侵袭神经外科杂志,2024,28(10):569-571.

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