2024年3月，国家卫生健康委员会医政司颁布了《原发性肝癌诊疗指南（2024年版）》¹（以下简称“2024版指南”），这次发布标志着我国肝癌综合治疗有了诸多新进展。此次指南更新在肝癌的诊断、分期及治疗方面采纳了大量符合循证医学原则的高级别证据，特别是针对我国国情的研究成果及最新进展。

诊断方面

1. 影像学诊断

影像学诊断中新增了对使用全氟丁烷超声造影进行肝脏手术定位的推荐。注射用全氟丁烷微球可被Kuppfer细胞吞噬，形成血管后期成像。肿瘤在超声造影延迟期或血管后相多表现为低增强，与周围肝实质分界明显，因此超声造影尤其适用于肝内多发微小病灶的检出、消融或手术后监测以早期发现复发灶。血管后期对比剂（如注射用全氟丁烷微球）因为显影时间长（30~120 min），适合用于病灶的检出²。在增强影像扫描的描述中，应采用“动脉晚期”而非“动脉期”，即在注射对比剂后约35 s进行扫描，此时门静脉开始强化¹。

2. 病理学诊断

Heatocellular carcinoma的标准中文名称定义为“肝细胞癌”。2024版指南再次强调了名称的规范，不推荐使用“肝细胞肝癌”或“肝细胞性肝癌”的病理学诊断名称。此外，对肝内胆管癌的称呼和混合型肝癌的定义也做了澄清¹。

对于转化/新辅助治疗后肝癌切除标本的病理评估，还需观察肿瘤坏死和间质反应的程度和范围¹。病理评估指标“完全病理缓解”（CPR）的称谓改为更为通用的“病理完全缓解”（pCR）。对于“明显病理缓解”（MPR）的判断，推荐标准为：在术前治疗后，存活肿瘤细胞减少到可以影响临床预后的阈值以下¹。

此外，肝癌病理诊断报告内容应规范全面，应特别重视描述影响肝癌预后的重要因素，除微血管侵犯（MVI）病理分级外，还应包括肝癌的组织学类型、分化程度、浸润性生长方式以及具有靶向治疗指导意义的靶点的分子病理检测等¹。

肝癌的临床分期

肝癌的分期继续沿用中国肝癌分期（CNLC），需要注意的是，与巴塞罗那肝癌临床分期（BCLC）不同的是，CNLC分期同时结合了中国的具体国情及实践积累，依据患者体力活动状态（PS）、肝肿瘤及肝功能情况进行分期¹。

肝癌的治疗选择

CNLC IIIa期的首选治疗由经动脉化疗栓塞（TACE）更新为“TACE/+系统抗肿瘤治疗”，既可以选择单独TACE，也可以选择TACE联合系统治疗，这表明联合治疗在肝癌领域中愈加重要¹。

1. 外科治疗

2024版指南对肝癌手术后的复查提出了明确的推荐，肝癌术后1~2个月患者需复诊1次，之后需每隔3个月密切监测影像学（超声显像，必要时选择动态增强CT、动态增强MRI扫描以及Gd-EOB-DTPA增强MRI扫描）及血清AFP、DCP和7个micro RNA组合等肿瘤学标志物的改变，2年后可适当延长至3~6个月，持续时间建议终身随访¹。

2024版指南还更新了“肝癌转化治疗”的定义：转化治疗指不适合手术切除的肝癌患者，经过干预后获得手术切除的机会，干预手段包括有功能的剩余肝体积（FLR）转化、肿瘤学转化等。针对肿瘤学转化，肝动脉灌注化疗（HAIC）和/或TACE与系统抗肿瘤治疗的联合可进一步提高转化率。此外，抗血管生成药物联合免疫治疗、靶向药物和/或联合免疫治疗已成为不可切除或中晚期肝癌的重要治疗方式，也是肝癌转化治疗的重要手段¹。

对于新辅助治疗，2204版指南更新了推荐人群，即适合手术切除但具有术后高危复发转移风险的肝癌患者（CNLC Ib~IIa和部分CNLC IIb、IIIa），在术前进行局部治疗或系统抗肿瘤治疗，以期消灭微小病灶、降低术后复发和转移的发生率、延长生存期¹。

2. 局部治疗

2024版指南将动脉灌注化疗（包括HAIC）、TACE、TAE和经动脉放射性栓塞（TARE）统称为经动脉介入治疗。其中TAE是单纯用颗粒型栓塞剂栓塞肿瘤的供血动脉分支；TARE指经肿瘤供血动脉注射带有放射性核素的物质。并指出TACE是肝癌最常用的经动脉介入治疗方法¹。

3. 系统治疗

系统抗肿瘤治疗方面，由于CARES-310和RATIONALE-301等研究达到了主要研究终点，目前一线治疗推荐包括阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗、信迪利单抗联合贝伐珠单抗类似物、卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼等。其他推荐药物包括多纳非尼、仑伐替尼、替雷利珠单抗、索拉非尼和系统化疗。二线治疗则推荐使用瑞戈非尼、阿帕替尼、雷莫西尤单抗、帕博利珠单抗、卡瑞利珠单抗和替雷利珠单抗^1,3,4。这些推荐均基于国内批准的适应证。

多学科综合治疗协作组

肝癌治疗具有多学科参与、多种治疗方法并存的特点，2024版指南强调多学科综合治疗协作组（MDT）在肝癌治疗中的重要性，以确保为病人制定最适合的治疗决策，并推动肝癌治疗的进步。建议各级医院将MDT管理纳入医疗质量管理体系，并通过固定时间、固定地点、固定人员的多学科会诊模式实施。对于因条件限制难以自行组织MDT的基层医院，可通过“医联体”或“远程医疗”等方式实施。随着国家癌症中心《中国肝癌规范诊疗质量控制指标（2022版）》的公布和实施，将进一步推进全国肝癌诊疗的规范性与同质化¹。

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审批编码：CN-145392

有效期：31/3/2025

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