作者：张青林，徐铭军，首都医科大学附属北京妇产医院/北京妇幼保健院麻醉科

妊娠期高血压疾病（hypertesive disorders of pregacy,HDP）是妊娠与血压升高并存的一组疾病，发生率5%～10%，是孕妇和围产儿死亡的主要原因之一，严重影响母婴健康。妊娠期高血压疾病的麻醉管理有其特点，本文将此领域进展阐述如下。

1.妊娠期高血压疾病的定义及分类

妊娠高血压：妊娠20 周后出现高血压，收缩压≥ 140mmHg 和/ 或舒张压≥ 90mmHg，于产后12 周内恢复正常；尿蛋白（-）；产后方可确诊

子痫前期妊娠：20 周后出现收缩压≥ 140mmHg 和/ 或舒张压≥90mmHg，伴有尿蛋白≥ 0.3g/24h，或随机尿蛋白（+）或虽无蛋白尿，但合并下列任何1 项：血小板减少（血小板＜ 100×109/L）；肝功能损害（血清转氨酶水平为正常值2 倍以上）；肾功能损害（血肌酐水平＞ 1.1mg/dl 或为正常值2 倍以上）；肺水肿；新发生的中枢神经系统异常或视觉障碍

子痫：子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的抽搐

慢性高血压并发子痫前期：慢性高血压妇女妊娠前无蛋白尿，妊娠20 周后出现蛋白尿；或妊娠前有蛋白尿，妊娠后蛋白尿明显增加，或血压进一步升高，或出现血小板减少＜ 100×109/L，或出现其他肝肾功能损害、肺水肿、神经系统异常或视觉障碍等严重表现

妊娠合并慢性高血压：妊娠20 周前收缩压≥ 140mmHg 和/ 或舒张压≥90mmHg（除外滋养细胞疾病），妊娠期无明显加重；或妊娠20 周后首次诊断高血压并持续到产后12 周以后

2.子痫前期病理生理变化

子痫前期基本病理生理变化是全身小血管痉挛和血管内皮损伤。全身各个脏器以及各系统的灌注降低，主要表现为多脏器和多系统的损害，对孕妇和胎儿造成危害甚至死亡。研究发现脑出血是子痫前期孕妇死亡的主要原因，所以，孕妇收缩压>160mmHg时应得到及时治疗，子痫前期孕妇手术时最好避免快速诱导全身麻醉，首选椎管内麻醉。

3.妊娠期高血压疾病的肾保护

孕期急性肾损伤也是孕妇和胎儿发病率和死亡率的重要原因，子痫前期是急性肾损伤的常见原因。研究发现低分子量肝素对重度子痫前期孕妇有肾脏保护作用，但是低分子量肝素的使用会影响到椎管内麻醉的选择。研究发现，右美托咪定、乌司他丁可以有效抑制血浆和胎盘中的炎症反应，减轻血管内皮损伤，起到肾保护作用。麻醉科医师可以在围手术期使用右美托咪定、乌司他丁或糖皮质激素等起到肾保护作用。

4.妊娠急性脂肪肝

妊娠急性脂肪肝（acute fatty liver of pregnancy,AFLP）发生于妊娠晚期，它是一种罕见但病情危急的产科特有疾病，死亡率达15%～23%。由于AFLP的凝血功能障碍，使得麻醉科医师在剖宫产手术麻醉的选择上处于进退两难的境地，全身麻醉用药多会加重肝脏负担或存在引发肝性脑病的危险。

4.1椎管内麻醉

选择椎管内麻醉由于患者凝血功能障碍可能会引起脊髓和硬膜外血肿。原则上应该根据患者的凝血功能进行个体化选择，若患者凝血功能正常，而且当血小板计数≥80×109/L时，应该首先选择椎管内阻滞，当凝血功能存在障碍时，应该避免放置或拔出硬膜外导管。当发现进行性血小板减少和抗凝治疗时，都应该考量放置和拔出硬膜外导管的时间。

4.2全身麻醉

若患者凝血功能异常，适当的术前准备、选择合适的麻醉药物实施AFLP患者剖宫产手术的全身麻醉。氯胺酮的拟交感神经兴奋作用，能使动脉血压升高10%～25%，禁用于高血压患者。吸入麻醉的卤化剂具有宫缩抑制且具有扩张脑血管的作用，因此相对禁用。

丙泊酚具有诱导快、维持时间短小和苏醒迅速的优点，但是具有注射痛，低血压和减少心排血量的不良作用。该药静脉单次注射和静脉持续输注都可快速透过胎盘，脐动脉和母体静脉比值约0.7。丙泊酚在孕妇静脉注射后1～2min即出现在胎儿血液中，然后在15min之内达到平衡。

苯磺酸瑞芬太尼是强效的超短效的μ阿片受体激动剂，它的血浆清除以及作用消退迅速，半衰期约1.3min，作用持续5～10min，清除不依赖于肝功能的霍夫曼（Hofmann）代谢，易通过胎盘并快速代谢，同时对胎儿和新生儿无明显不良作用。顺阿曲库铵80%为Hofmann代谢对肝肾依赖性小，无蓄积作用。

以上麻醉剂可作为AFLP的首选药物。全身麻醉诱导剂可能会导致血管内血容量相对不足的患者血流动力学严重不稳定，可同时使用血管加压药。

4.3注意事项

(1)避免颅内压增加：全身麻醉对急性肝功能衰竭的孕妇有很大的风险，因为颅内压和肝功能异常有可能恶化，必须尽力维持脑灌注压，避免颅内压增高。有条件可使用颅内压监测仪可以指导术中管理。首选必须避免低血压、高血压和必须避免高碳酸血症。应将患者的头部抬高30°。

如果患者没有插管，则应快速诱导后气管插管，以迅速确保呼吸道通畅，并将咳嗽、吸入和高碳酸血症的风险降至最低，使二氧化碳分压保持在30～40mmHg。如果术中颅内压急性升高时，可采用过度通气并给予高渗盐水（2.7%氯化钠200ml或20%氯化钠30ml）或甘露醇降低颅内压。

(2)神经肌肉阻滞剂：经肝脏代谢的神经肌肉阻滞剂的作用可能会延长，可以采用4个成串刺激肌肉松弛效应观察指标监测来指导用药和术后复苏。

(3)增加肝脑灌注：要保持脑灌注压和肝血流量，就必须维持血管内容量和正常血压。

5.液体治疗

“干湿之争”一直是子痫前期患者为剖宫产手术期间有关液体治疗的争论话题，主张输液积极可能会导致肺水肿，甚至右心力衰竭，而液体限制可能会恶化肾功能。

子痫前期孕妇妊娠相关的血容量增加效应降低。围手术期液体治疗共识提出，围手术期液体管理的选择和使用应该呈现个体化，对高危或复杂手术的麻醉管理，推荐使用目标导向液体治疗，可以使用胶体溶液和平衡盐溶液。尽管黑框警告了羟乙基淀粉，但其在围手术期（除外肾功能不全和脓毒症患者）的使用仍然较为安全。

该共识强调仅当患者需要改善灌注，而且对液体治疗有反应时，才给予液体输注。此外，液体输注应等同于血管内用药，麻醉医生需要仔细权衡其应用时机和剂量。子痫前期孕妇与正常妊娠相比，血浆容量减少600～800ml，且交感神经对容量扩张的抑制反应减弱，这表明心血管反射功能受损。所以，子痫前期孕妇剖宫产手术期间更容易出现低血压，特别是椎管内麻醉引起的低血压。

Schol等认为目前没有研究可以证明何种液体管理策略最适合子痫前期患者。但是，多项研究认为目标导向的液体治疗可以改善孕妇在麻醉下的血流动力学稳定性。

针对子痫前期液体选择也存在争论，特别是以6%羟乙基淀粉注射液为代表的胶体在子痫前期患者围手术期的应用。6%羟乙基淀粉注射液可能会对凝血和肾功能产生影响，但子痫前期患者经历出血性休克需要液体复苏时，需仔细权衡其应用时机和剂量。

6.水肿

子痫前期会因为水钠潴留，而且血浆胶体渗透压减低，细胞外液超过正常妊娠，导致水肿。皮肤水肿会导致椎管内麻醉操作时定位和穿刺困难。超声引导穿刺技术可以显著提高椎管内麻醉操作的首次成功率。

7.子宫胎盘血流灌注

子宫螺旋动脉重铸不足会导致胎盘灌注下降。目前认为，硬膜外分娩镇痛能有效减轻应激反应，且对胎盘灌注无影响，而且硬膜外分娩镇痛可安全用于子痫前期孕妇，尽早、尽快地缓解产痛，降低孕妇的应激反应，维持孕妇循环稳定。

胎盘灌注主要取决于母体血压。麻醉过程中，维持目标血压非常重要。目标血压：未并发脏器功能损伤者，收缩压应控制在130～155mmHg，舒张压应控制在80～105mmHg；并发脏器功能损伤者，则收缩压应控制在130～139mmHg，舒张压应控制在80～89mmHg。降压过程力求下降平稳，不可波动过大。为保证子宫胎盘血流灌注，血压不建议低于130/80mmHg。椎管内麻醉容易引起低血压，尤以蛛网膜下腔麻醉为著。可以通过子宫左置、麻醉同步扩容或者预防性使用小剂量去甲肾上腺素复合扩容等方法预防蛛网膜下腔麻醉低血压。

8.气道方面

对于孕妇全身麻醉比区域麻醉风险大，所以重度子痫前期或子痫孕妇行剖宫产术时，要权衡气管插管失败和短暂低血压的风险以决定采用何种麻醉方式。剖宫产手术前，应该进行气道评估，预测在气管插管、面罩通气或置入声门上气道装置时可能发生的意外情况。麻醉科医师必须熟悉各种直接喉镜的使用，如果首次尝试气管插管失败，再次进行插管操作时，应当交由现场最具临床经验的麻醉科医师。

当麻醉科医师宣布气管插管失败，可以使用呼吸面罩或某种声门上气道工具维持患者的氧合，同时必备预防误吸等措施。超声技术可以使声门上和声门下的解剖结构可视化，评估气道情况。而且气道超声可以为预测困难喉镜检查提供有用的床边解剖信息。

9.子痫

子痫是子痫前期最严重的阶段。麻醉科医生在子痫中的作用是协助产科医生控制和预防进一步的抽搐，控制血压，建立清晰的气道，预防重大并发症，提供分娩镇痛，并为剖宫产提供麻醉。

9.1子痫麻醉过程中可能会遇到的问题

高血压控制不佳；白蛋白尿（胶体渗透压降低）；血小板减少；中枢性循环衰竭；伴有全身性疾病，如糖尿病；插管和拔管期间的高血压反应；与硫酸镁的药物相互作用；气道水肿；血栓栓塞。

9.2子痫的麻醉管理

麻醉管理的目标：控制抽搐；控制血压：如果舒张压>110mmHg，必须进行适当的治疗；如果患者保持清醒、警觉和无癫痫发作，颅内压增加的可能性不大；持续昏迷和局部症状可能表明颅内病变，这将影响麻醉管理；保持液体平衡：摄入量应限制在80ml/h；通过连续血氧饱和度监测母体氧合；保持有血液制品可用；无论血小板计数如何，都应进行凝血检测；如果怀疑低血容量或血管扩张治疗后，可进行适当扩容。

9.3子痫的麻醉选择

9.3.1分娩镇痛

对于意识清醒、无颅内压增高或凝血功能障碍且癫痫发作已得到良好控制的癫痫发作妇女，可以进行硬膜外镇痛。如果存在神经功能缺损，避免硬膜外麻醉。

9.3.2剖宫产手术麻醉

椎管内麻醉：如果患者神志清醒、无癫痫发作、生命体征稳定且无颅内压升高迹象，则可安全地进行脊髓或硬膜外麻醉。使用低剂量布比卡因和芬太尼进行蛛网膜下腔麻醉是不错的选择，重比重布比卡因（7.5mg）加芬太尼（25μg）可为剖宫产提供充分的麻醉。

椎管内麻醉的禁忌证包括患者拒绝、弥散性血管内凝血、胎盘早剥和血小板计数<8×109/L。全身麻醉：对于有颅内压增高迹象的昏迷患者，可选择全身麻醉。需注意：气道水肿；气道管理困难的可能性；气管插管时的高血压反应加剧；镁与肌肉松弛剂之间的药物相互作用。

10.麻醉选择

椎管内麻醉可作为重度子痫前期患者行剖宫产术的首选麻醉方式。当妊娠合并血小板减少、凝血功能障碍的重度子痫前期孕妇，麻醉科医生应该权衡风险，若选择行全身麻醉剖宫产，应该做好新生儿的抢救复苏准备。与硬膜外麻醉比较，全凭静脉麻醉能更好地降低重度子痫前期孕妇的颅内压，改善重度子痫前期的颅内高压症状，对新生儿无明显不良影响。

10.1血小板计数对麻醉选择的影响

硬膜外间隙具有丰富的静脉丛，硬膜外血肿形成是硬膜外麻醉的严重并发症之一。专家意见指出血小板≥80×109/L，且无其他凝血功能障碍，且不服用抗血小板或抗凝药物，且血小板功能正常，硬膜外麻醉或蛛网膜下隙阻滞麻醉应是安全的。当血小板<75×109/L的患者，应均衡风险和收益，个性化选择麻醉方式。也有研究认为血小板70×109/L为椎管内麻醉的允许低限。血小板计数<50×109/L的孕妇应该摒弃椎管内麻醉，可以选择全身麻醉或局部浸润麻醉。

10.2椎管内麻醉

研究显示椎管内分娩镇痛与重度子痫前期孕妇阴道试产时中转剖宫产和增加器械助产无明显相关性。椎管内分娩镇痛可安全应用于重度子痫前期孕妇。选择硬膜外麻醉还是蛛网膜下隙麻醉时，需要权衡各自优缺点，蛛网膜下隙麻醉具有起效快，麻醉完善，用药量少等优点，但是容易出现低血压。

蛛网膜下隙麻醉用于子痫前期剖宫产时，应重点关注血压情况和低血压的防治。重度子痫前期孕妇在剖宫产手术过程中接受蛛网膜下隙麻醉后发生低血压，主要是因为交感神经的快速阻滞，且血管内容量相对不足和可能的左心室功能抑制等。

在重度子痫前期孕妇剖宫产手术时，应用小剂量布比卡因蛛网膜下腔麻醉复合硬膜外麻醉，术中麻醉效果良好，且孕妇血压控制理想，血流动力学相对稳定，对新生儿影响较小。小剂量（5μg）盐酸舒芬太尼复合罗哌卡因在重度子痫前期剖宫产中疗效显著，可麻醉快速稳定，而且孕妇血流动力学稳定，可以减少孕妇并发症。

10.3全身麻醉

全身麻醉仅是存在椎管内麻醉禁忌证，或颅内压增高，无意识、昏迷患者的选择。全身麻醉时需要考虑因素：气道水肿；困难气道；对气管插管的过度高血压反应；镁和肌肉松弛剂之间的药物相互作用；当患者完全清醒时，将头偏向左侧位置进行拔管。

10.4术后镇痛的管理妊娠期高血压疾病

患者术后的完善镇痛很重要，优先选择硬膜外镇痛。次选择静脉、口服等其他途径镇痛。术后严密观测血压、尿量和氧合数据，特别是术后24h，及时判断和处理高血压危象、肺水肿和子痫等的发生。

近些年妊娠期高血压疾病有增加的趋势，且脑出血等严重并发症死亡率依然较高。麻醉应该适应其发展，在肾保护、肝保护和脑保护方面进行更深入研究，且子痫前期与肠道菌群相关性研究流行，麻醉应该在此方面进一步扩展。子痫前期液体治疗策略仍需要更多随机对照研究，寻求更适合液体治疗方案。超声可视化技术在椎管内操作、气道评估和容量评估方面有很大作用，作为麻醉科医师应该熟练掌握。

来源：张青林,徐铭军.妊娠期高血压疾病孕妇的麻醉[J].中国临床医生杂志,2024,52(03):275-279.

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