作者：闫景伟，菏泽市中医医院医学影像科
急性
大脑侧支循环是指血液通过侧支动脉血管到达缺血区域，以至于缺血组织重新得到血液灌注的代偿过程。研究表明，大概率会发生缺血的组织位置，脑部侧支循环可进行血液运输，代偿性地维持脑部器官的生理机能。良好的侧支循环可以缩小梗死体积，降低脑梗死复发风险、改善患者预后。因此对急性脑梗死患者的侧支循环状态进行早期、精准的评估可以有效判断梗死灶扩大的风险。
早期CT 扫描时间分辨率较低，两次扫描的图像难以达到精准配准，直到2006 年，双能CT（dual-energy computed tomography，DECT）系统出现了突破性的技术进展，在出血的基础上，由于
DECT是利用物质基于能量幅度的差异性呈现X 线衰减值的基本原则，采取电脑软件用多种颜色来区分来源不同的组织进行定性。双能CT 可以检测出亚临床性的病变形成，对于病情发生发展可以进一步精确而全面的评估。鉴于此，本文对双能CT 在评估急性脑梗死侧支循环的研究进展进行综述。
1.侧支循环
1.1 侧支循环的定义
脑梗死逐渐向年轻化的趋势发展，具有起病急、发展快的特点，对患者的生命安全具有不良影响。急性脑梗死的治疗包括静脉溶栓、神经介入治疗以及其他治疗。侧支循环，是指当大血管闭塞时血流通过侧支血管到达远端缺血区，进而让缺血组织得到灌注代偿的一个过程。
根据解剖结构，大脑侧支循环可以分为一级侧支循环、二级侧支循环以及三级侧支循环，一级特指通过Willis 环的血流代偿；二级侧支循环指通过眼动脉、软脑膜吻合动脉、颅外段侧支循环等较小的侧支与侧支间的吻合支的血流代偿；三级侧支循环属于新生血管（即毛细血管），在缺血后一段时间才慢慢形成。
Wills 环是大脑底部连接大脑前循环和大脑后循环吻合动脉环，其提供侧支血流的能力取决于组成血管的大小及连续性。Willis 环在人群中存在显著的形态变异，一些解剖学变异可能会影响血流的血流动力学，从而导致不同类型及程度的脑血管疾病。二级侧支循环一般在脑组织缺血数天后才能形成，主要包括大脑前动脉、大脑中动脉和大脑后动脉远端之间及大脑后动脉和小脑上动脉之间的颅内软脑膜吻合。
三级侧支循环指新生血管，三级侧支循环脑梗死患者的血流代偿程度较高，发生出血转化的概率较高，患者的预后较好。而一级、二级的侧支循环患者的血流代偿程度较低，因此在对于该类患者进行治疗时，其重点在于采取手术介入等方法，进而促进良好侧支循环的建立。基于侧支循环的形成与开放对急性脑梗血管内治疗的预后有着重要影响。因此，有效评估急性脑梗死侧支循环已经成为临床医师开展研究的热点。
1.2 侧支循环的临床意义
脑梗死容易导致缺血性半暗带的形成，也就是梗死灶的周围可以伴有脑组织的
脑侧支循环会增加卒中后缺血半暗带血供，其对于脑梗死预后具有重要作用。若想改善患者病情，则需要良好的脑侧支循环。Muehlen 等研究表明，侧支循环形成可以提高脑梗死患者血管再通的成功率，对患者的远期预后具有重要意义。于成超等研究表明，脑梗死患者的侧支循环越差，其预后不良的风险越高。而樊琪等亦表明，良好的侧支循环可以改善急性脑梗死患者的局部脑组织灌注，而较少脑梗死灶的容积，对患者的预后具有积极作用，且可以降低梗死的复发风险。以上研究均表明了侧支循环对该患者的预后具有重要等预测价值。
2.DECT
影像学检查可较直观地显示脑梗死的范围、有无出血、陈旧脑梗等，帮助临床判断组织缺血后是否可逆、血流动力学以及血管状况的改变。头颅CT是脑梗死常用的医学影像检查方法。随着技术的发展，DECT 已经成为改善急诊神经成像的有效工具，利用它可以为患者带来多种益处，DECT 是CT发展的重要趋势。与传统CT 比较，DECT 能展现出更多的成像优势以及潜在价值。
DECT 通过使用两个独立的能谱采集数据，改进了传统的非对比头部CT，从而提高了CT 成像，提高了对比分辨率，减少了图像噪声和射束硬化伪影，并在同等剂量下实现了成分材料的光谱分离。在缺血期间，由于血脑屏障的破坏，内皮细胞受损，使得造影剂渗漏到脑间质中。传统的CT 对于这种单纯造影剂渗漏以及出血情况难以区分。现如今，已有研究表明，DECT 可以有效区分造影剂渗漏和出血转化。
DECT 通过在图像采集中使用不同的能量水平，使碘和血液在行为和密度上有所不同，从而将对比剂残留与急性出血区分开来。DECT 核心思想是利用不同物质在不同射线能量下衰减系数变化不同的特性进行成像。它利用两种互异的能谱信息进行图像重建，以获得较高的探测精度，所以它要求在进行检测时，采用不同能量的X 射线分别穿透被检物体，并采集其在两个互异能谱下的衰减信息。因此，双能CT 成像系统中含有两组具有能量响应差异的采集设备。
目前临床上可使用3 种不同类型的DECT：（1）双源DECT，即在2 个探测器上投射2 个不同kV 设置的X 射线管；（2）单源DECT，即在1 个探测器上快速切换2 kV 设置；（3）双层探测器CT，即1 个源和1 个双层探测器，可区分高、低能量水平。
3.DECT评估脑梗死侧支循环
神经功能缺失加重及恢复与缺血半暗带具有关联性，而脑梗死治疗的目的在于挽救缺血半暗带，其治疗重点为早期开通闭塞血管、保护和开放侧支循环和保护缺血神经组织等。所以术前评估侧支循环分级对患者术后出血风险具有重要意义。DECT在检测血栓持久性或早期再血栓形成方面很有价值，DECT 可以利用不同球管电压下碘剂所导致的X 线衰弱差异，以此识别碘剂所致密度增高。可能可对出血与外渗的对比剂进行准确判断。
Byrne等在血栓切除术后1 h 内进行的双能CT 检查中，发现了与绝对最大碘浓度相比，造影剂染色的脑实质内相对碘浓度（与上矢状窦内相比）是更可靠的
黎冠峰研究表明，DECT 可以有效鉴别急性脑梗死血管内治疗术后碘对比剂外渗以及早期脑出血并指导临床治疗。Chen 等研究表明，在急性缺血性卒中血管内血栓切除术后，DECT 显示出极好的准确性和特异性来区分脑出血和造影剂外渗。有研究认为DECT 是鉴别对比剂外渗和术后出血的金标准，其可以利用钙化分布图来区分颅内出血灶和钙化灶，可以辅助对急性脑梗死血管内治疗后早期颅内出血的诊断，且其具有较高的准确性。
4.小结
术前评估侧支循环分级对急性脑梗死患者术后出血风险具有重要意义。DECT 是改善急诊神经成像的有效工具，其为CT 发展的重要趋势。其可以利用两种互异的能谱信息进行图像重建，以获得较高的探测精度。其可以利用钙化分布图来区分颅内出血灶和钙化灶，可以辅助对急性脑梗死血管内治疗后早期颅内出血的诊断。鉴于由于目前针对DECT 双能CT 在评估急性脑梗死侧支循环的研究数量有限，因此需大样本的深入研究，以将其推广至临床应用。
来源：闫景伟.双能CT在评估急性脑梗死侧支循环的研究进展[J].中国医学创新,2024,21(04):176-179.
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