作者：饶婉宜，陈新忠，浙江大学医学院附属妇产科医院麻醉科
产后出血是导致产妇并发症和死亡的关键因素之一，全球每7min就有一位女性因此而丧生。近年来随着多胎生育政策的推行以及社会各方面因素的影响，积累的生育需求释放，高危产妇比例也显著上升。麻醉团队在围手术期应密切评估和监测出血高危产妇的情况，了解产妇出血的高危因素，掌握产科出血处理流程及必要的防治措施来改善出血的结局，保护产妇生命。本文拟以临床实践中常见的各类产科出血为基础，针对高危出血风险产妇的麻醉管理进行阐述和总结。
1.产妇出血的高危因素
分娩后，产妇出现出血情况可以分为产前出血、早期产后出血（胎儿娩出后24h内）以及晚期产后出血（分娩后1天至6周），其中早期产后出血是麻醉医师面对的最常见情况，因为出血量多且迅速，对孕产妇的生命安全构成严重威胁。美国妇产科医师学会将产后大出血定义为累积失血量达到或超过1000ml，并伴有血容量减少的症状或体征（不管分娩途径如何）；而根据中国《产后出血预防与处理指南（2023）》，产后大出血的定义是胎儿娩出后24h内，阴道分娩者出血量≥500ml，剖宫产分娩者出血量≥1000ml。产后出血的原因可以总结为四个“T”：子宫收缩不良（tone）、产道及盆腔创伤（trauma）、残留组织（tissue）和凝血异常（thrombin）。
1.1子宫收缩乏力
产后出血的主要原因是子宫宫缩不良（胎盘分娩后子宫肌层收缩乏力）。正常情况下，胎儿娩出后，子宫体迅速收缩，胎盘附着面随之缩小，血窦关闭。因此，任何可能削弱子宫肌肉收缩力的因素都有可能引起宫缩不良，常见以下因素：（1）子宫肌纤维过度拉长，如胎儿偏大、羊水过多、多胎等；（2）瘢痕子宫、妊娠期高血压疾病导致子宫肌层水肿、子宫畸形、子宫肌瘤、产后出血史及产程延长等；（3）产前精神过度紧张、产时精神刺激（胎儿性别、胎儿健康等因素）、产后过度疲劳、治疗性使用硫酸镁、绒毛膜羊膜炎等全身因素。
1.2子宫切口裂伤及血管破裂
手术切口和产道损伤（如子宫破裂）可能会引起外伤性的失血，比如剖宫产进腹切口太窄或是位置偏低而发生分娩困难、滞产，都会导致子宫水肿出血。自然分娩过程中分娩太快且用力不当，也很容易造成肌肉撕裂，或者宫体全层破裂，严重时可从宫颈向下纵向撕裂到阴道的上半部，伴随子宫动脉、韧带甚至是输尿管等器官损伤。
1.3胎盘组织残留
胎盘组织残留或滞留可能由影响胎盘正常剥离或娩出的任何因素导致。
1.3.1前置胎盘
前置胎盘是产科大出血的重要风险因素，特别在伴有胎盘植入的情况下。前置胎盘面积越大，出血风险越高。人工流产及剖宫产史也是胎盘粘连或植入的重要隐患。这类产妇再次分娩时发生胎盘剥离困难或不全的可能性增加，胎盘组织残留使子宫收缩和恢复受到影响，血窦无法关闭而引发大出血。
1.3.2早期胎盘剥离
早期胎盘剥离能引发胎盘和子宫之间的血肿，随着血肿压力增加，血液会慢慢渗透到肌内，造成子宫肌纤维的分离或破损，最终演变成子宫胎盘卒中。然而，因为扩张的子宫充满大量的血液，因此卒中后的子宫收缩力锐减，这可能进一步加剧失血状况，极端情况下会导致全身凝血异常。
1.4凝血功能异常
1.4.1产前凝血功能障碍
有些孕妇在怀孕前或怀孕期间存在出血风险，如维生素K缺乏、遗传性血液系统疾病、重度子痫前期、HELLP综合征等并发症会导致凝血功能障碍。
1.4.2抗凝药物的使用
随着孕周的增加，孕妇机体将会出现生理、病理变化。妊娠期表现为生理性高凝状态，极易形成血栓，尤其既往有血栓病史或存在高危血栓倾向的孕妇，如高龄、肥胖，在长期接受阿司匹林、低分子肝素等抗凝抗栓的同时，也被迫承担更高的产后出血风险。
1.4.3继发性凝血功能障碍
当妊娠合并感染、胎盘早剥或产道损伤时，大量羊水、组织因子或细菌内毒素等进入母体循环，破坏凝血-纤溶系统平衡，严重时可导致产妇贫血、弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation,DIC）等不同程度的凝血异常。
2.高危出血风险产妇的麻醉管理
妊娠后期，母体子宫血流量最高可达到心输出量的1/4，产后出血一旦发生，常常会迅速恶化（子宫平滑肌松弛后，出血速率可能>1单位/min）。近些年，由于国内产科麻醉技术的飞跃进步和对产后出血紧急应对方案的不断优化，中国的母婴安全状况已得到改善，既往经验总结：大多数因大出血导致的死亡结局是可以预防的。
作为手术期间的关键参与者，麻醉医生应该利用自身优秀的急救能力和危重症患者管理能力，使围手术期的工作能够得到安全保障，这其中包含早期的评估、选择合适的麻醉方法、术中监护、早期补液、气道管理、血液保护等方面。
2.1麻醉前评估与准备
产妇在手术前必须进行术前评估，麻醉医师要根据产妇的身体状况及耐受程度，得出最佳麻醉方案，降低手术风险及围手术期不良事件发生率。
2.1.1病史采集
采集既往史（患者及其家族的出血性疾病史、手术麻醉史、分娩史）、孕期保健、目前用药情况（影响凝血功能的药物）、相关产科病史（前置胎盘、慢性肝肾功能不全、妊娠高血压疾病等）。
2.1.2体格检查
对高危产妇麻醉前，应重点评估产妇气道和心血管系统状况。孕妇妊娠期体重增加、腹内压升高，膈肌上移挤压肺底，导致孕妇肺部储氧功能受限；大量孕激素的分泌导致全身平滑肌松弛，孕妇的胃及食管下段括约肌张力常因此降低，增加反流误吸的风险；妊娠后期，孕妇血容量增加，心脏负荷加重，液体潴留，口腔黏膜充血水肿，Mallampati评分增高。因此，在麻醉前，医生需要评估产妇的心肺功能和全身氧供/需平衡状态，高度重视困难插管的风险，椎管内麻醉还需关注产妇的脊柱条件。在大多数情况下，对产妇进行病史采集和体格检查结果可能比术前实验室检查的数字更具有临床意义。
2.1.3辅助检查
主要聚焦在凝血功能的状况上，包括血小板数量、纤维蛋白原的测定值、凝血酶原的存活时间以及凝血酶原的激活时间。在妊娠后期，孕妇纤维蛋白原、D-二聚体、凝血因子等均增加，纤维蛋白原甚至可达妊娠前2倍，D-二聚体可达4倍，而实验室检查中纤维蛋白原正常值约为2g/L，麻醉医师要意识到孕妇在4～6g/L左右才视为正常值。
关于血小板计数，国内产科麻醉指南中指出：血小板需≥50×109/L才可采用椎管内麻醉。美国麻醉医师指南认为，孕妇血小板减少不足以导致椎管内麻醉出血，仅在<70×109/L时，才可能会产生溶血、转氨酶升高、DIC等疾病。在适当的条件下，临床可以结合使用血栓粘弹性检测来获取更多信息，比如通过旋转血栓弹力计（rotational thromboelastometry,ROTEM）或者血栓弹力图（thromboelastography,TEG）。
2.1.4使用抗凝药物
在手术前使用抗凝药物可能会引发凝血功能的问题。然而，如果贸然停用抗凝药物，有可能增加术后出现血栓的风险。因此麻醉医师还需了解临产妇的用药及停药情况。（1）肝素或低分子肝素在使用预防剂量时需停用超过12h，治疗剂量需超过24h。（2）阿司匹林可根据血小板状况不进行停药；氯吡格雷的停药时间为5～7d；替拉格雷和普拉格雷的停药时间为7～10d；阿西单抗的停药时间为24～48h；而依替巴肽和替罗非班的停药时间则是4～8h。
2.1.5多学科会诊
对产后出血高危产妇，术前多学科讨论至关重要。通过产科、麻醉科、重症医学科和新生儿科等科室之间的战略合作，可以更全面地评估关键手术步骤中可能发生的急性失血情况，预计出血量，产妇对出血的耐受程度，胎儿在子宫内的状况，手术的紧急程度，特别需要注意的事项（如可能被低估的阴道出血）以及其他潜藏风险。同时，告知输血科术中大出血高危产妇的有关情况以及预计需要的血制品数量，做好紧急供血准备；如果条件具备，术前可留置腹主动脉、髂总动脉或髂内动脉球囊。
2.1.6麻醉物品及设备
任何麻醉方式都必须配备相关设施设备，保证人工气道有效，备好抢救药品。术中发生低血压、急性出血、呼吸抑制、局麻药中毒可以及时处理。对于有出血风险的孕妇，应提前设立大口径外周静脉和中心静脉通道，并且要准备好回收式自体输血、血管活性药物、全身麻醉药物以及除颤仪等。
2.1.7手术前的宣教
涵盖了诸如避免进食饮水、选择何种麻醉方法、可能出现的不良作用及如何减轻术后的痛感等方面的内容：禁止2h前摄入清亮液体，包括水、碳酸饮料等；如果患者食用不易于消化的食品，那么禁食期需要6～8h；至于存在误吸风险的患者，应该要求更长的禁食期限；而在急诊饱胃患者或预计全身麻醉手术的情况，可以通过使用抑酸药物、H2受体阻滞剂或者是甲氧氯普胺来降低误吸的风险。
2.2麻醉方法选择
依据中国产科麻醉专家共识，对于高危出血风险的产妇，麻醉方法遵循因人制定。主要根据产妇及胎儿状态（如产妇的心肺功能状态、胎儿宫内状态、手术的紧急程度等）和麻醉支撑条件（如麻醉科医师的技术水平、可用设施设备情况等）选择麻醉方法。相对于椎管内麻醉，全身麻醉显著增加母体不良事件发生率包括麻醉相关并发症、切口感染、静脉血栓等。对大多数剖宫产患者，只要有椎管内麻醉的适应证，建议优先选择椎管内麻醉。
全身麻醉适用但不限于以下几种情况：（1）存在如子宫破裂、低血容量性休克、活动性出血、严重胎心异常以及脐带脱垂等危急重症需要紧急剖宫产时。（2）如果母体和胎儿的状况良好，出血量估计较大，可以先采用椎管内麻醉，待胎儿娩出后再考虑是否改全身麻醉。（3）存在两种椎管内麻醉的禁忌，例如凝血功能不正常、血小板数量过低，严重的脊柱畸形、脓毒症以及精神状态异常导致难以配合椎管内穿刺手术等。
2.3术中麻醉管理
2.3.1术中监测
麻醉医师在术中应做好有效监测。包括基础生命体征、凝血状况、体温监测、血气电解质、麻醉深度等，严密关注手术进展尤其是出血速度、目前出血量、出血能否短时间有效控制、后续出血量、尿量等。在适当的条件下，进行脑氧饱和度监测、无创连续血红蛋白浓度以及心排血量的监测，以确保重要器官充分灌注，确保基本氧供和凝血功能和内环境的稳定。
2.3.2容量管理
2.3.2.1预扩容
尽可能在麻醉或麻醉前滴注500～1000ml的晶体或胶体液，对于心肺功能正常患者，进腹前输液至少需要1000ml，在引发大出血前，输液量应≥2000ml。
2.3.2.2容量复苏
液体治疗首选晶体液，每输入500ml观察患者容量反应。由于过多的晶体液复苏可能引发稀释性的凝血问题并带来不良母婴结局，因此建议尽早实施复苏限定措施，保持平均动脉压稳定于65mm Hg以上，尿量达到至少0.5ml/（kg·h），同时保证中心静脉血氧饱合度≥70%，且白蛋白水平应>25g/L，而血清离子钙含量需>0.9mmol/L；如果迅速灌注了2L液体后仍然无法止住出血或者血红蛋白<6g/d L，则必须使用血制品来治疗。在1h内确保多路补液是产后出血急救是否成功的决定因素。
2.3.3合理使用血管活性药物
除了液体治疗之外，指南建议给予血管活性药，维持目标血压（收缩压80～90mmHg或中心静脉压50～60mmHg）。去氧肾上腺素和去甲肾上腺素是产后大出血常用药物，特别是在严重大出血甚至休克状态的产妇中，联合应用较多。心功能不全的产妇，给予正性肌力药如多巴胺、多巴酚丁胺、米力农等。
2.3.3.1去甲肾上腺素主要激动α受体
去甲肾上腺素主要激动α受体作用于内脏和下腔静脉，使沉积在内脏的血液回到体循环，保障体循环的血液回到心脏。此外，还可兴奋心脏β受体、提高心率、增加心排血量，但应避免长时间的使用，否则可能导致血管不断强烈收缩，从而加剧组织缺氧。
2.3.3.2麻黄碱
麻黄碱是一种直接的α和β受体激动剂，能通过刺激心脏的β受体来提高心率和增加心排血量，从而达到升压的效果。这种升压的效应虽然缓慢且持久，但如果反复使用，可能会快速耐药，导致其作用迅速减弱甚至消失。
2.3.3.3甲氧明
α肾上腺素受体激动剂，能够通过提升外周血管的阻力和增加回心血量来升高血压。
2.3.3.4多巴胺的作用
（1）小剂量多巴胺能激发多巴胺受体的兴奋，扩张肾血管进而血流量增加，肾小球滤过率增加；大剂量的应用可能引起心跳加快。（2）对心脏的正性肌力作用，提高心排血量，使收缩压和脉压差增大。
2.3.3.5肾上腺素
（1）兴奋α受体，收缩皮肤、黏膜血管及内脏小血管，可减少肾血流量。（2）兴奋β受体，引起支气管平滑肌松弛，解除支气管痉挛。（3）兴奋心脏β1受体，使心率加快，心肌收缩力增强，心排血量增加。
2.3.3.6去氧肾上腺素
纯α受体激动剂，虽然不能通过胎盘，但能够通过收缩血管升高血压；使用后需要警惕反射性心率下降和心脏排出量减少。
2.3.4血液管理
血液管理的主要目的是提高母体携氧能力并弥补流失的凝血成分。麻醉医师需要根据临床情况来确定合适的输血方案，包括确保输血时机恰当、合理，同时也要尽可能地降低无意义的输血以防止液体负荷和相关不良反应如肺损伤、感染等问题。
2.3.4.1出血量评估
（1）称重法或容积法：理论上最准确估计产后出血量的方法，应作为首选方法。（2）休克指数法：可以通过计算休克指数（shock index,SI）来评估产妇的危险程度，其中SI=心率/收缩压（以mmH g为单位）。对产妇而言，SI正常范围为0.7～0.9，当SI>0.9，输血可能性和死亡率将会增加。（3）血红蛋白水平的测定：在产后出血早期，血红蛋白水平常不能准确反映实际出血量。当出血和循环处于稳定，每降低10g/L的血红蛋白，预计出血量约400ml。（4）生命体征变化：15～20min失血量超过1200～1500ml时血流动力学会发生明显改变，生命体征的变化可能对于发现隐匿性出血有所帮助。
2.3.4.2输血的标准
并无严格的规定，更关键的是要通过临床产妇实际状况来决定是否需要输注红细胞以提升携氧能力，而不仅是依据血红蛋白的具体数值。RCOG指南中推荐产后出血治疗中输血的目标为血红蛋白>8g/dl、血小板>50×103/L。
2.3.4.3输血方案
（1）红细胞。对于产妇来说，血红蛋白含量<70g/L或者失血量>自身总血容量的40%，一般立即输入红细胞；当血红蛋白为70～100g/L，且失血量占总血容量30%～40%，医生需评估产妇心肺代偿能力、代谢率有无异常以及是否有活动性的出血等问题来判断是否应该输红细胞。建议大部分产妇都保持血红蛋白浓度在70～80g/L。
（2）凝血因子。补充凝血因子的指征和方法见下文，包括输注血小板、新鲜冰冻血浆、纤维蛋白原、冷沉淀等。
（3）面对大量输血，麻醉科手术室都需有一套针对大出血的紧急治疗计划（massive transfusion protocol,MTP）来应对可能出现的严重情况。临床并存在绝对完美的输血策略，国内通常会采用“1∶1∶1∶1”标准建议，即将10U浓缩红细胞、1000ml血浆、10U冷沉淀：1U机采血小板。
（4）由于库存血制品中常包含抗凝所需的枸橼酸及高钾，重度产后出血患者常需要补钙及钾监测。快速输注低温液体可引起热量显著流失，因此复苏时应注意液体加热。
（5）低体温会导致血小板功能改变、凝血功能受损、纤维蛋白溶解。研究显示：即使轻度低体温，也会增加出血的风险，所以低体温是出血和死亡的独立危险因素，因此建议维持患者体温>36℃。
2.3.4.4术中回收式自体输血
对预计出血量>1000ml的产妇可以考虑自体血回输。通过采用自体输血方式，能够规避产妇因输入异体血制品导致的各种输血反应、传染性疾病及免疫反应等，并且不会受到供血紧张的影响。需注意以下几点：（1）临床常规使用肝素液抗凝，抗凝剂不可过量但不能小于所需水平；抗凝不足容易出现回收系统各路管道堵塞的情况，影响红细胞的回收率。（2）在回收血量充足的情况下，推荐使用白细胞过滤器。对于RH阴性产妇来说，如果确定新生儿是RH阳性的话，为了防止再妊娠时新生儿发生免疫性溶血，建议母体注射至少1500IU的抗D球蛋白。（3）红细胞回输量较大时，还要考虑是否补充血浆和/或凝血因子。
2.3.5凝血功能异常的处理
一旦发生凝血功能障碍，特别是高度怀疑DIC时，应立即补充相关的凝血因子。
2.3.5.1血小板
当产后出血未有效控制，若血小板计数<50×109/L或<75×109/L伴出血加重，应补充血小板，1U血小板悬液可提升血小板计数（20～30）×109/L。
2.3.5.2新鲜冰冻血浆
当凝血酶原时间或活化部分凝血活酶时间超过正常水平1.5倍或者国际标准化比值>2.0，且出血量达到2000ml伴持续出血的风险，应及时考虑输新鲜冰冻血浆（10～15ml/kg）。
2.3.5.3纤维蛋白原
如果伤口出现严重渗血，并且纤维蛋白原的浓度<2g/L，应该输注冷沉淀或者纤维蛋白原；1g纤维蛋白原约提升血液中纤维蛋白原0.25g/L,1次可输入2～4g。
2.3.5.4 DIC产妇
对于诊断为DIC的产妇，团队应尽快启动大出血治疗预案，维持血红蛋白及凝血功能。特别需要注意补充纤维蛋白原预防产妇纤溶系统亢进，研究表明早期使用氨甲环酸有助于改善产后大出血结局。此外，尽管肝素抗凝效果确切，但临床工作中很难判断DIC的高凝阶段，因此不常规推荐肝素治疗，除非有早期高凝状态的证据。
2.3.6围手术期减少出血的药物
2.3.6.1宫缩剂
宫缩乏力是产后出血的常见诱因，可以根据临床经验选择单一的宫缩剂（如缩宫素、甲基麦角新碱、米索前列醇等），也可以联合使用这些药物，或序贯给药以预防和治疗产后出血。需注意，缩宫素会造成血管舒张、血压降低、心率过快、加剧肺动脉高压等，在二尖瓣、主动脉狭窄、肺动脉高压患者中应谨慎使用。
2.3.6.2纤维蛋白原浓缩制剂
当血液中的纤维蛋白原浓度<1.5～2.0g/L，且TEG或ROTEM检测显示纤维蛋白原功能不足时，应考虑使用纤维蛋白原制剂。
2.3.6.3氨甲环酸
氨甲环酸是纤溶酶原竞争性抑制剂，具有抗纤维蛋白溶解作用。能够有效地防治大手术或纤溶亢进，也适用于各类原因导致的产后出血。其用法是20～25mg/kg，可以多次重复给药或1～2mg/（kg·h）静脉滴注持续给药。大量的使用可能会导致类癫痫症样症状出现。
2.3.6.4凝血酶原复合物
人凝血酶原复合物（prothrombin complex concentrate,PCC）是一种病原体含量较低的冷冻浓缩物，包括FII、FVII、FIX、FX以及蛋白c和s等维生素K依赖性凝血因子。PCC可快速有效地恢复凝血因子并逆转华法林抗凝治疗且不会造成容量超负荷的风险，但在治疗产后出血中并无作用。
2.3.6.5钙剂
作为凝血因子IV，能够刺激血小板和凝血因子的集结，从而触发凝血酶的活性以启动凝血过程，最终达到止血作用。氯化钙为补钙首选，其钙元素的含量是葡萄糖酸钙的3倍，并且不需要肝脏代谢。
2.3.6.6血凝酶
蛇毒血凝酶是一类靶向药物，被普遍应用于治疗和预防出血性疾病及术后止血。研究显示，使用缩宫素结合蛇毒血凝酶来处理产后出血比单独使用缩宫素更能减少母体的失血量和出血率，缓解应激反应，保持母体循环平衡，并且能够减少术后并发症及不良反应。
2.4术后管理
产后出血手术后，缺血器官的微循环状况不能立即恢复，缺血再灌注后，DIC、脏器衰竭和呼吸窘迫发病率较高。因此术后麻醉管理也不可掉以轻心。
2.4.1全身麻醉
麻醉复苏过程力求平稳，重点关注血流动力学状态、氧合指标、凝血功能及肌力恢复情况。针对产前有严重合并症的高危孕妇（妊娠高血压、低蛋白血症等），术后气管黏膜可能会出现严重的水肿及炎症反应，因此不需要过早拔管。如果复苏过程中或者之后子痫发作，硫酸镁静滴是首选，还需要密切关注排尿情况并记录摄入与出量的变化，防止肺水肿和产后脑垂体出血意外。当产妇生命体征平稳，尿量增加时可拔管，如24h仍无法自主呼吸应将其转移至ICU接受治疗，时刻预防多器官功能衰竭。
2.4.2椎管内麻醉
对于血液循环稳定且凝血功能良好的产妇，可以尽快将其送回病房并定期进行随访，关注产妇出凝血状况。拔除硬膜外导管之前，肝素应至少已停用4～6h，并确认活化部分凝血活酶时间恢复正常；拔管后至少1h内不应静脉给予肝素或24h后再恢复低分子量肝素治疗。
2.4.3术后镇痛
合理的术后镇痛方式有助于减轻产妇应激，满意度也明显提升。
2.4.3.1椎管内镇痛
对于剖宫产术后疼痛，临床通常硬膜外单次吗啡2～3mg注射，同时也可以联合镇痛泵实施硬膜外自控镇痛，可确保产妇在医院获得连续且个性化的止痛，镇痛时长可持续到术后24～48h。
2.4.3.2静脉镇痛
阿片类药物是目前最常用的镇痛药，如舒芬太尼、芬太尼、氢吗啡酮、羟考酮、布托啡诺等。其他的非阿片类药物，如非甾体类抗炎药（凯纷、帕瑞昔布）及右美托咪定用于产妇剖宫产术后镇痛均可达满意效果。
2.4.3.3区域阻滞镇痛
随着可视化超声的应用，区域阻滞镇痛逐渐被临床麻醉医生广泛使用。常用方法包括术前或术后利用超声引导在切口附近进行双侧腹横肌筋膜平面阻滞、竖脊肌平面阻滞、腹直肌鞘阻滞（每侧0.375%罗哌卡因20～25ml）等，或缝皮前0.25%罗哌卡因局部浸润，或2%利多卡因10ml/0.75%罗哌卡因10ml喷洒至子宫表面。区域阻滞能有效减少术后阿片类药物用量，常作为多模式镇痛的组成部分，在全身麻醉及未行椎管内持续术后镇痛的产妇，区域阻滞是良好的选择。
3.小结
术中及术后出血是剖宫产手术常见并发症之一，同时也是国内孕妇死亡的主要原因。及时识别存在产后出血风险的患者，提前预防降低出血风险，出血后迅速评估失血情况非常重要。面对胎盘植入及凶险性前置胎盘产妇，提前做足准备可以有效避免严重的失血事件。此外，麻醉医师要熟练掌握并快速响应MTP，在大量输血的同时关注对血小板和凝血因子等成分的补充，以防出现凝血异常等情况，降低子宫切除等不良事件发生率，提高产妇救治的成功率。
来源：饶婉宜,陈新忠.高危出血风险产妇的麻醉选择与处理[J].中国临床医生杂志,2024,52(03):256-260.
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