作者：许艳红，徐霞，祖逸峥，福建医科大学妇儿临床医学院 福建省妇幼保健院；福建省母胎医学临床医学研究中心
子痫前期（preeclampsia，PE）是一种妊娠期特发性疾病，伴有胎盘功能障碍，病情持续进展可造成胎儿缺氧缺血，损害胎儿生长潜能［1-2］。胎儿生长受限（fetal growth restriction， FGR）是胎儿在发育阶段受多方面因素影响导致的生长发育迟缓，与PE关系密切［3-4］。相关研究指出，PE孕妇发生FGR的风险显著高于非PE孕妇，且PE并发FGR更易发生不良妊娠结局［5］；部分孕妇在发生FGR后可能并发PE，孕妇并发FGR需警惕其可能为PE首发症状［6-9］。本研究分析单纯首发FGR的PE临床特点及围产结局，旨在早期干预提供临床指导。
01资料与方法
1.1 一般资料 回顾性收集2012年1月至2022年12月在福建省妇幼保健院产检并住院分娩的孕产妇临床数据。获取资料包括：（1）基线资料：年龄、孕前
1.2 纳排标准 纳入标准：（1）符合《
1.3 分组标准 FGR定义为胎儿超声估测体重或腹围低于相应胎龄第10百分位，小于胎龄儿（SGA）定义为新生儿出生体重低于相应胎龄第10百分位［4， 10-11］。按照纳排标准选取4091例孕妇研究对象，根据是否发生FGR分为FGR组（708例）和非FGR组（3383例），其中FGR组根据FGR和高血压发生的先后顺序分为单纯首发FGR组（438例）和单纯首发高血压伴FGR组（270例）；非FGR组根据是否以高血压为首发症状分为单纯首发高血压不伴FGR组（3027例）和其他首发症状组（356例）。（1）单纯首发FGR组：产检过程中首先诊断为FGR，随后发生高血压。（2）单纯首发高血压伴FGR组：产检过程中首先诊断为高血压，随后并发FGR。（3）单纯首发高血压不伴FGR组：产检过程中以高血压为首发症状，且未并发FGR。
1.4 统计学方法 采用SPSS 26.0统计学软件数据分析，定量资料用均数±标准差表示，符合正态分布者组间比较采用t检验或方差分析，不符合正态分布者组间比较采用非参数检验分析。定性资料用例（%）表示，组间比较采用卡方检验或Fisher精确概率法分析。多因素线性回归分析计算回归系数（β）、比值比（OR）及95%置信区间（CI）。所有检验均以P＜0.05为差异有统计学意义。
02结果
2.1 PE孕妇基线资料 单纯首发FGR组、单纯首发高血压伴FGR组、单纯首发高血压不伴FGR组的孕前BMI水平分别为21.88±3.18、22.53±3.42、23.23±3.62；高血压家族史比例分别为11.6%、18.9%、14.1%，3组间差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
2.2 PE孕妇首发症状发生情况 与单纯首发高血压伴FGR组相比，单纯首发FGR组的FGR诊断孕周更早、高血压诊断孕周更晚、PE诊断孕周更晚、FGR到出现高血压诊断的间隔时间较长、FGR到出现严重FGR诊断的间隔时间较长、FGR诊断到终止妊娠的间隔时间也较长，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。3组FGR诊断、高血压诊断、PE诊断和终止妊娠的孕周分布见表3。
2.3 妊娠并发症发生情况 单因素分析显示，3组多种妊娠并发症发生率差异均有统计学意义（P＜0.05），见表4。单纯首发高血压伴FGR组
3组终止妊娠主要指征的分析见表5。比较3组各因素中血压控制不满意、HELLP综合征、肾功能损害、低蛋白血症和胸腹水、胎膜早破、胎儿窘迫、羊水过少、胎死宫内、孕周因素的情况，差异有统计学意义 （P＜0.05） 。
2.4 新生儿结局情况 排除胎死宫内病例，分析435例单纯首发FGR组、269例单纯首发高血压伴FGR组、3379例单纯首发高血压不伴FGR组产妇之新生儿结局。单因素分析显示，3组产妇多个新生儿结局指标差异均有统计学意义（P＜0.05），见表6。多因素回归分析校正孕前BMI、高血压家族史、终止妊娠孕周的差异后，结果显示，与单纯首发高血压不伴FGR组相比，单纯首发FGR组和单纯首发高血压伴FGR组的新生儿体质量较轻、身长较短，小于胎龄儿、严重小于胎龄儿、低出生体重儿、NICU入住发生风险较高；与单纯首发FGR组相比，单纯首发高血压伴FGR组新生儿体质量较轻，差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.5 产检情况与分娩前血清学指标 3组孕妇产检次数、妊娠期
2.6 单纯首发FGR组临床特征指标与新生儿结局的相关性 多因素线性回归分析单纯首发FGR组临床特征指标与新生儿结局指标的相关性，结果显示，产检次数、白蛋白、血清钙水平与新生儿结局指标之间存在正相关；妊娠期水肿、分娩前收缩压、分娩前舒张压、ALT、 AST、乳酸脱氢酶、尿酸水平与新生儿结局指标之间存在负相关（P＜0.05），见表8。
03讨论
3.1 PE孕妇FGR的发生情况 PE和FGR有类似的病理生理过程，胎盘循环障碍致缺血缺氧，引发不同临床表现［12-13］。研究表明，PE为进展性、两阶段疾病，病理生理变化早于疾病发生：第一阶段滋养细胞异常侵袭和螺旋动脉重塑引起胎盘血管发育不良，但并无PE特征性表现；第二阶段发生自身免疫失衡、组织过度炎症、内皮细胞受损等级联反应，出现高血压及其他多种终末器官损害［14-16］。因此，应在孕妇出现临床症状前严密监测和干预可能存在的胎盘血管发育不良，重视监控胎儿生长不良趋势，及早排查风险因素，从而阻抑PE发生发展。
本研究结果发现PE孕妇中FGR的发生率为17.3%，PE并发FGR孕妇中以FGR为首发表现的孕妇占61.9%。FGR在PE诊断前8周左右即可发现，提示FGR是临床预警PE的指标之一。PE是多病因、多亚型、异质性的临床综合征。FGR孕妇并发PE，可能是胎儿胎盘异常、母体适应不良、外界环境影响的综合结果。胎儿胎盘异常包括胎盘形成障碍与滋养细胞氧化应激等，是FGR与PE共同的病理基础；母体适应不良包括母体代谢异常、免疫失调及多个系统的功能障碍；外界环境影响包括营养摄入、细菌感染等，是FGR与PE共同的风险因素［17-18］。基于FGR孕妇个体的异质性可造成PE发病及疾病严重程度不同，应个体化管理，如注意妊娠期体重变化，改善代谢异常等以降低PE发生或改善PE病情。
3.2 PE首发FGR的临床特点 本研究发现PE并发FGR的孕妇中，单纯首发FGR组FGR到出现高血压诊断的间隔时间较长、FGR到出现严重FGR诊断的间隔时间较长、FGR诊断到终止妊娠的间隔时间也较长、发生PE的时间较晚、分娩前一般情况较单纯首发高血压伴FGR组差。一方面，高血压是循环系统的功能紊乱，可能对母体分娩前一般状况以及FGR病情进展造成较显著影响［19-20］。另一方面，有研究报道PE孕妇较FGR孕妇血清炎症因子水平更高、机体炎症程度更重［21-22］。有研究分析了妊娠期高血压疾病组、FGR组以及妊娠期高血压疾病并发FGR组胎盘病理改变及病变严重程度，发现单纯FGR组胎盘血管病变发生率较其他两组低，绒毛发育不全发生率在妊娠期高血压疾病并发FGR组最高［23］。因此，PE和FGR虽然都是胎盘功能障碍相关并发症［24-26］，但其具体的血管病变特征、疾病独立发生或共同存在时的叠加效应、近远期以及代偿到失代偿情况下发生的不良反应，均可能不同［27］。本研究结果表明，与单纯首发FGR组相比，单纯首发高血压伴FGR组因为血压控制不满意、胎盘早剥、胎膜早破等母体因素而终止妊娠的比例更高。因此，对FGR首发孕妇来说，妊娠期高血压可能作为一种补偿机制，为孕妇保证足够血液供应［28］，胎盘缺血缺氧驱动母体高血压的发生以及后续的器官功能障碍。对高血压首发孕妇来说，母体血压升高可能是一种综合代偿效应［29］，发病背景较复杂、母体代偿到失代偿的时间较短暂、适应性不良反应较显著。
3.3 PE首发FGR的围产结局 本研究发现，PE并发FGR孕妇较非FGR孕妇发生多种妊娠期并发症的风险更高、新生儿结局指标较差，提示PE并发FGR者围产结局更差，与既往报道一致［5， 24］。因此，应在妊娠全程管理PE并发FGR孕妇，及时评估治疗母体基础疾病、防治发生母儿并发症。另外，胎盘早剥是一种临床常见的胎盘缺血性疾病，PE孕妇随着血压升高，子宫胎盘血液灌注不足、血栓形成或组织缺血坏死，均可导致胎盘早剥［30］。本研究发现，PE并发FGR孕妇胎盘早剥发生率高于非FGR孕妇，单因素分析显示单纯首发高血压伴FGR组胎盘早剥发生率高于单纯首发FGR组，结果亦提示对胎盘血管发育不良孕妇早监测和早干预的重要性。
除此之外，单纯首发FGR组新生儿结局优于单纯首发高血压伴FGR组，可能与增加产检次数有关，能够更及时识别异常临床表现。既往研究提示，妊娠期营养环境不良、产检不充分，也可能诱发PE及FGR［31］。单纯首发FGR组虽孕前BMI较低，但妊娠期较严密监测与营养支持，改善了分娩前血清钙和白蛋白水平等营养指标。因此，应加强PE并发FGR孕妇妊娠期监测与随访、酌情干预处理和分娩时机选择，及时识别风险因素和鉴别诊断［32-34］。
3.4 研究局限性与展望 本研究分析了PE典型临床特征出现之前发生FGR的预警作用，但PE可能存在尿蛋白阳性、水肿等其他首发症状［1， 35］。未来研究尚需进一步扩大样本与细化首发症状筛查，进一步探究除FGR、高血压外其他首发症状PE孕妇的临床特征。
总之，PE临床表现多样，FGR首发和高血压首发的PE孕妇可能具有不同临床特点及围产结局。临床上应重视可能首发症状或体征，严密动态监测，兼顾母儿，早识别早预警，酌情干预处理，适时终止妊娠，改善围产结局。亟待更多高质量循证医学证据为妊娠期管理策略的制定提供参考。
参考文献 略
来源：《中国实用妇科与产科杂志》2024年8月 第40卷 第8期
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