作者：朱炎，彭玉平，刘铁坚，南方医科大学第三附属医院神经外科
近年来，随着MRI技术发展，垂体瘤检出率逐年增加，
垂体瘤根据激素分泌类型可分为：功能性垂体腺瘤（包括促性腺激素型、促甲状腺激素型、促肾上腺皮质激素型、泌乳素型、促生长激素型或多激素型）和非功能性垂体腺瘤。目前针对垂体瘤治疗手段主要包括外科手术治疗、药物治疗以及放射治疗，国内外专家共识普遍认为除泌乳素垂体瘤外，其余类型垂体瘤首选手术治疗。
目前垂体瘤外科手术方式如下：经颅垂体瘤手术和经鼻蝶垂体瘤手术。经鼻蝶垂体瘤手术可分为：显微镜下经蝶窦手术和神经内镜下经蝶窦手术，显微镜下经蝶窦手术一般经单鼻孔入路手术；而神经内镜下分为经单鼻孔和经双鼻孔手术以及经
1. 经颅垂体瘤切除术
1893 年，保罗和卡顿尝试通过维克多·霍斯利爵士建议的经颞开颅手术切除垂体肿瘤，虽然手术并未成功，但也成功激起人们对经颅垂体瘤手术的探索。经过人们几十年实践，外科医生们对垂体瘤认识不断提高及对鞍区解剖结构深入了解，加上科技及医疗器械更新迭代，显微镜及神经内镜出现，导致经颅垂体瘤切除手术逐渐被经蝶入路手术取代。
但根据影像学资料及临床情况不同，经颅入路垂体瘤切除术仍然有其适应证；常用经颅垂体瘤手术可分为：经额下入路、经前纵裂入路及经翼点入路。以下类型垂体瘤适用于经颅入路：肿瘤广泛颅内入侵，不对称横向生长，前颅窝或外侧或向后扩展到中间和后颅窝，特别是包绕血管的肿瘤；鞍上肿瘤通过经蝶窦入路手术后不能完全切除；复发或残留垂体肿瘤，蝶窦内结构破坏，已不能够再行经蝶窦手术。
开颅垂体瘤手术较其他手术方式最大优势在于：它可以让外科医生全面了解垂体肿瘤对视神经系统、血管和动眼神经的影响，即使在高侵袭性病变中也能保留它们。对于经鼻蝶手术无法切除的巨大腺瘤，经颅手术入路可有一个潜在的、大的操作空间，在对侧开颅手术中，可从对侧视神经暴露到同侧眼动肌，为神经外科医生提供不同通道。通过经典的视交叉下、视-颈动脉、颈动脉-眼动肌和终板外通路切除肿瘤，从而达到切除深部肿瘤组织的效果。
2. 经鼻蝶垂体瘤切除术
2.1 显微镜经蝶窦入路垂体瘤切除术
1909 年，哈维·
1965 年Hardy 报告使用手术显微镜进行选择性垂体切除术情况，同一年，纽约西奈山医院Leonard Malis 使用手术显微镜完全切除一个前交叉颅咽管瘤。哈代在20 世纪60 年代晚期证明，人们可通过选择性手术切除垂体微腺瘤，同时保留正常垂体，这是一个革命性概念，并使人们重新对经蝶窦显微手术治疗垂体瘤产生兴趣。
随着显微技术发展及医生对显微镜使用熟练度的提升，总结出3 种垂体瘤显微镜经蝶窦基本入路：①鼻内经鼻中隔-蝶窦入路；②经唇下-鼻中隔-蝶窦入路；③鼻内经蝶窦前壁入路。由于蝶窦后壁即是垂体窝前壁，以上3 种入路方式手术过程包括3 个主要方面：病变暴露、病变切除和蝶鞍重建，这需要经过3 个不同步骤（鼻、蝶窦和蝶鞍阶段）。
在前两步中需要识别病变以及创建一个适合术者的操作通道及空间，而在蝶鞍期，实现切除病变以及鞍区重建。外科医生通过鼻腔或鼻中隔通道，识别蝶窦前壁并打开蝶窦前壁骨质从而进入蝶窦，根据鞍区解剖识别鞍底，打开蝶窦后壁骨质，外科医生可清楚看到鞍底硬膜，打开硬膜即可观察到鞍区内容物。
显微镜能够给术者提供良好光学效果及三维立体感，且经蝶窦切除垂体瘤较开颅手术创伤小、并发症更少，能够切实保障患者利益。但由于显微镜对深部照明效果欠佳，会增加视野盲区，难以清楚呈现蝶鞍区解剖结构，易导致瘤体残留、脑脊液漏。随着内镜应用，显微镜下手术逐步减少，取而代之的是内镜下手术。
2.2 神经内镜下经鼻垂体瘤切除术
在1910 年，即有内镜脑室手术的报道，但内镜技术运用于颅内手术当时未能得到推广，原因在于内镜分辨率低这一局限性。直至20 世纪50 年代，哈罗德·霍普金斯发明可变折射率透镜以及带电耦合器件（CCDs）发明和改进光纤技术才使得内镜分辨率及照明度得到提高。
内镜技术逐渐推广且运用于颅内手术，神经内镜运用范围不再局限于脑积水患者手术治疗，还可用于颅底手术和脊柱手术、活检、
研究表明：美国自2013 年起神经内镜垂体瘤手术量超过显微镜垂体瘤手术量，神经内镜垂体瘤手术病例从2010 年32.72% 增加到2020 年77.78%，由此可见神经内镜相较于显微镜在垂体瘤手术方面确实存在明显优势。神经外科医生们总结出以下几种神经内镜经鼻垂体瘤切除手术入路：神经内镜经鼻窦前壁入路、神经内镜经双侧鼻孔扩大经蝶入路和神经内镜经鼻中隔入路。
2.2.1 神经内镜经鼻窦前壁入路：作为最早神经内镜经鼻垂体瘤手术入路，其又可根据术者习惯、肿瘤大小及手术难度，分为单侧鼻孔入路和双侧鼻孔入路。单鼻孔入路往往根据术前影像学检查结果，选择与肿瘤偏移方向相反的鼻孔为手术腔道；对于肿瘤较大且位置较深的高难度鞍区手术，单鼻孔入路不适用，需采用双鼻孔手术入路，其原因在于单鼻孔入路会限制器械移动及器械之间位置关系与配合，不利于术中操作与止血。
单侧鼻孔入路操作简单、创伤小，对大部分垂体瘤可获得理想切除率，有微创优势，对嗅觉功能影响较小，手术创伤及手术并发症较双鼻孔入路少，但对巨大垂体瘤尤其是存在鞍外扩展、切除难度相对较大的垂体瘤，手术难以达到较好效果。
而双侧鼻孔入路操作空间更广阔，更有利于精准切除肿瘤和止血，适用于难度大、位置深的手术，且不仅局限于垂体瘤手术，其同样适用于颅咽管瘤、鞍结节
2.2.2 神经内镜经鼻中隔入路：两种经鼻窦前壁入路手术中，多需要对中鼻甲进行切除，有时还需咬除鼻中隔，才能带来足够操作空间，且术中需制作代替黏膜瓣进行后期鞍底重建，对于鼻腔结构破坏不可避免，术后患者鼻腔并发症发生率高，可能会严重影响患者术后生活质量。因此，外科医生找寻到一种能够避免上述并发症的新手术入路：经鼻中隔入路，又称经黏膜入路。此入路通过在中鼻甲前缘内侧鼻中隔黏膜纵向切开1 个1.5~2.0cm切口，充分分离鼻中隔骨质及黏膜至蝶窦前壁，咬除蝶窦前壁骨质及黏膜即可进入蝶窦腔内。
此入路较上述两种入路而言，可更准确定位中线，鼻中隔所在平面即中线平面，因此可更好进行肿瘤、颈内动脉及视神经定位，避免术中神经及动脉损失，极大降低手术风险及术后并发症。除此之外，此入路手术切口小，术后可完全复原鼻中隔黏膜，患者出现鼻腔黏膜黏连、通气受限及嗅觉受损甚至丧失等鼻腔并发症概率很小，可提高患者术后生存质量。
但此入路相较于经双侧鼻孔入路，其手术空间可能较小，不能保证神经内镜、吸引器及其他操作器械同时进出术腔，所以术中需要撑开器辅助扩大视野及操作空间。近年一些特殊器械的使用也可很好解决此类问题，如不同角度带电凝的吸引器，其可同时发挥吸引器、剥离子和单极电凝3 种器械的作用，从而减少术中器械使用，且可实现术者一人操作进行肿瘤切除，以及针对传统硬性牵开器基础上改进的新型软性牵开器。
3. 结论及展望
传统开颅手术相较于经鼻手术对于患者创伤大、出血量多，手术时间及住院时间长，术后并发症多。经鼻手术中神经内镜较显微镜，具有视角广阔、视野清晰、观察距离近、操作范围大等优点，且对于内分泌型垂体腺瘤术后患者相应激素水平较术前降低更明显。
垂体瘤手术效果评价在于其全切率、围术期指标及术后并发症发生率，经颅入路较经鼻手术有着更高并发症发生率而逐渐被淘汰，但对于一些存在颅内延伸的巨大垂体瘤患者，经鼻入路无法达到全切或充分减压缓解患者症状的目的，这时可能需行经颅手术切除垂体瘤，且经颅入路肿瘤全切率及术后并发症发生的影响因素过多，往往只有手术难度高或者肿瘤过大时才采用。
因肿瘤巨大多导致手术全切率降低，同时也会增加术后并发症发生率。显微镜的应用开创经鼻蝶垂体瘤手术，大大减少手术损伤和术后并发症。但其仍存在一定局限性，鼻孔作为天然通道，其有限直径会很大程度限制术者操作，术中需使用撑开器将术腔扩大，尽管如此，由于鞍区位置较深，术者操作仍受到限制，器械会遮挡视野，术野有较大盲区，很多情况下切除肿瘤靠刮匙盲刮，且金属撑开器会阻碍器械在鞍底活动，增加止血难度及手术时间。
神经内镜技术是近年来发展起来的一种神经外科微侵袭技术，其相对于显微镜在垂体瘤手术方面有着更大优势，神经内镜经鼻入路手术较显微镜有着更高全切率，神经内镜经鼻手术目前受到大多数外科医生认可。同样是内镜下经鼻蝶手术，术后面部外观都一样，看似微创，其实内镜下不同入路手术，鼻腔内创伤相差很大，有的扩大经蝶手术把鼻腔和颅底几乎挖空，甚至有专家提出经鼻蝶手术是否属于微创的质疑。
对于手术而言，不仅需要术者高超技艺以及合适入路方式，器械也同样重要。传统神经内镜双鼻孔蝶窦前壁入路手术由于局限于器械先进性不足，神经内镜、吸引器等器械过多而不能同时从一个鼻孔进入鼻腔，外科医生们因此对器械进行改进。各种角度的多用途器械及不同软性撑开器的问世，尤其是软性鼻通道和不同弯度、长度、粗细，可拆卸、可剥离、可电凝的多用途吸引器研发应用，可有效解决止血困难、器械位置关系不佳以及活动受限等问题。在此基础上，损伤最小、术后并发症最少的内镜下经单鼻孔鼻中隔入路才得以开发应用。
神经内镜经鼻中隔入路相较于经鼻窦前壁入路，术中脑脊液漏率和术中肿瘤切除率比较，无明显差异，但术后鼻腔并发症更少。经鼻中隔入路因为术中容易定位明确中线平面，能够更准确判断颈内动脉、视神经及定位肿瘤，且利用双侧鼻腔空间，无需切除中鼻甲，可大大增加手术安全性，有效缩短手术时间，减少术中大出血及术后患者
内镜下经单鼻孔鼻中隔入路手术是在鼻中隔结节前2~3mm前作一约1.5cm直切口，在双侧鼻中隔黏膜间建立手术通道操作，术后黏膜复位；术后采用电子鼻咽喉镜检查完全看不出鼻腔做过手术，因而术后几乎没有鼻腔并发症发生。
经颅入路因其创伤大、术后并发症多而极少用于垂体瘤手术，但对于存在颅内延伸的巨大侵袭性垂体瘤患者，经鼻手术难度大且无法做到肿瘤全切或大部分切除，此时仍需采用经颅入路手术。神经内镜相较于显微镜，在经鼻垂体瘤手术方面有着显著优势，以致于显微镜已近乎被神经内镜取代。神经内镜经鼻手术中，经鼻中隔入路是目前最微创，且能切实保障手术效果的一种垂体瘤手术入路；但对于巨大垂体腺瘤而言，其手术需要更大操作空间，术者往往需要采用双鼻孔扩大经蝶入路。
来源：朱炎,彭玉平,刘铁坚.神经内镜垂体瘤手术入路的研究进展[J].中国微侵袭神经外科杂志,2024,28(08):496-499.
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