胆道恶性肿瘤（BTC）是一系列起源于胆囊、胆囊管和胆管树上皮细胞的高侵袭性的恶性肿瘤，分为胆囊癌（GBC）和胆管癌（CC），根据解剖位置又可分为肝内胆管癌（iCCA）、肝门部胆管癌（pCCA）和远端胆管癌（dCCA），pCCA和dCCA也被称为肝外胆管癌（eCCA）1。由于BTC具有隐匿性强、肿瘤微环境复杂、进展速度快、高异质性等特点，常常致使其面临早期诊断率低、疗效和预后差、死亡率高等困境。近年来，BTC的诊疗进展快速，明显改善了患者的生存预后。
BTC的筛查和诊断
1.GBC、CC的筛查和诊断
《CSCO胆道恶性肿瘤诊疗指南（2023）》推荐，GBC、CC高危人群的筛查可采用彩超、血清CEA和CA19-9（I级推荐）2。
对于超声发现有可疑肿块或血清CEA和/或CA19-9升高的GBC患者，可采用腹盆部多期增强CT或MRI、胸部CT（平扫或增强）、病理组织学和/或细胞学检查（I级推荐），或采用PET/CT，如果发现有肿块，不需要活检，应该进行切除。建议在切除前行诊断性腹腔镜检查（II级推荐）。对于超声发现可疑占位/胆管扩张或血清CEA和/或CA19-9升高的CC患者，可采用腹盆部多期增强CT或MRI、胸部CT（平扫或增强）、磁共振胰胆管成像（MRCP）、ERCP、脱落细胞检查（I级推荐），或使用PET/CT（II级推荐）2。
2.BTC的病理诊断
《CSCO胆道恶性肿瘤诊疗指南（2023）》指出，BTC的病理诊断标准为尽量明确肿瘤分类和病理类型（I级推荐），关注iCCA（小胆管型和大胆管型）、IPN-b或MCN恶变、胶样癌、未分化癌、腺鳞癌、伴有肉瘤样变的胆管癌、神经内分泌癌等少见病理类型及其占比（II级推荐），同时应关注周围正常胆管癌前病变或基础肝胆疾病（III级推荐）2。
病理诊断规范包括肿瘤根治标本病理报告中，应诊断出肿瘤病理学类型、组织学亚型、分化程度、肿瘤大小、肿瘤浸润范围与程度、血管侵犯、神经侵犯、手术切缘、淋巴结转移、肝内和远处转移情况，iCCA应当对微血管侵犯（MVI）进行病理诊断（II级推荐），并根据AJCC第8版与临床医师共同进行肿瘤分期（III级推荐）2。
BTC的治疗现状与进展
1.外科治疗
手术切除仍是BTC治疗的首选方法，约有35%的BTC患者初诊时处于早期，可采用以治愈为目的的手术切除治疗3。术前评估和准备是手术的重要组成部分，评估手段包括胸部、腹部和盆腔CT、肝功能评分（Child-Pugh）、美国东部肿瘤协作组评分（ECOG）、吲哚菁绿15min滞留率试验等，并排除远处转移。
2.新辅助治疗
目前缺乏随机对照的III期临床研究证明BTC新辅助化疗的获益。对于体能状况良好的患者，可考虑三药联合的化疗2。在SWOG 1815研究中，吉西他滨+白蛋白紫杉醇+顺铂对比吉西他滨+顺铂的中位总生存期（OS）分别为14.0个月 vs 12.7个月，客观缓解率（ORR）为34% vs 25%，中位无进展生存期（PFS）为8.2个月 vs 6.4个月4。
3.术后辅助治疗
BTC患者术后1年内的复发转移率高达67%，5年生存率为5%-15%，因此术后辅助治疗尤为重要5。在BILCAP研究的符合方案分析中，卡培他滨组和观察组的中位OS分别为53个月和36个月，差异具有统计学意义（P=0.028）6。JCOG 1202研究中，接受了根治性切除术的肝内外胆管癌及胆囊癌患者术后采用替吉奥治疗，3年OS率显著提高，达到77.1%（单纯手术组为67.6%；P=0.008）7。基于以上研究结果，对于能够进行手术切除的BTC患者，推荐术后接受卡培他滨或替吉奥的辅助治疗2。
4.晚期综合治疗
过去十余年以来，化疗都是晚期BTC的标准一线治疗方案，但患者从化疗中得到的获益十分有限。随着系统治疗和局部治疗的快速发展，系统联合/不联合局部治疗方案的多学科综合治疗为晚期BTC患者带来了更多生存获益。
TOPAZ-1研究结果显示，度伐利尤单抗联合吉西他滨+顺铂（GC）化疗组的中位OS为12.9个月，优于GC化疗组的11.3个月（HR=0.76），且两年OS率提升了一倍多（23.6% vs 11.5%）。安全性方面，相较GC化疗组，度伐利尤单抗联合GC化疗组没有增加因不良事件导致的停药率以及3-4级不良反应发生率8。KEYNOTE-966研究结果强化并验证了免疫联合化疗在晚期BTC一线治疗中的潜力，研究达到主要终点，帕博利珠单抗联合GC化疗相较GC化疗改善了患者的OS（中位OS分别为12.7个月 vs 10.9个月；HR=0.83），而且延长随访时间后，帕博利珠单抗联合GC化疗组的OS改善得到保持，24个月OS率为25%（GC组为18%）9。
晚期BTC患者接受一线治疗如不能获益，二线可采用mFOLFOX方案，另外，IDH1突变患者建议采用艾伏尼布（I级推荐，1A类证据），ESOG PS＞2分的晚期BTC患者建议使用最佳支持治疗2。目前，晚期BTC的二线治疗证据有限，迫切需要开发新的后线治疗方案。
CN-143039
参考文献
2.中国临床肿瘤学会指南工作委员会. 中国临床肿瘤学会（CSCO）胆道恶性肿瘤诊疗指南（2023）.
4.Shroff RT, Guthrie KA, Scott AJ, et al. SWOG 1815: A phase Ⅲ randomized trial of gemcitabine, cisplatin, and nab-paclitaxel versus gemcitabine and cisplatin in newly diagnosed, advanced biliary tract cancers. J Clin Oncol, 2023, 41 (4_suppl): LBA490.
7.Ikeda M, Nakachi K, Konishi M, et al. Adjuvant S-1 versus observation in curatively resected biliary tract cancer: A phase Ⅲ trial (JCOG1202: ASCOT). J Clin Oncol, 2022, 40(4_suppl): 382.
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