作者：张金甜，王刚，闫晔，田丽娜等，天津医科大学总医院妇产科 天津市女性生殖健康与优生重点实验室

子宫内膜息肉（endometrial polyps，EPs）是一种局部子宫内膜腺体和间质过度生长、被覆上皮，并突出于周围子宫内膜的良性增生性病变，临床上多表现为异常子宫出血（abnormal uterine bleeding，AUB）、不孕等。EPs具有发病率高及术后易复发的特点，根据研究人群不同，其发病率在7.8%～34.9%［1-2］，常见于35岁以上女性。EPs的病因及发病机制目前尚不明确，可能涉及多方面的因素，其中炎症刺激是重要因素之一。以往研究认为，EPs是炎症性疾病，是子宫内膜在长期、持续的机械性刺激和生物致炎因子作用下的反应性增生［3］。近年来研究表明，子宫腔并非无菌状态，而是以乳杆菌为主的多样化定植［4］。由于解剖位置相邻，子宫腔菌群及子宫内膜健康可能与阴道微环境异常及阴道菌群的上行移位有着密不可分的联系［5］。本研究采用阴道微生态评价指标比较育龄期EPs患者与健康查体女性阴道微环境的差异，同时从阴道微生态角度分析育龄期EPs患者的临床特点，以期为EPs的诊断及治疗提供更有效的策略及方案。

1  资料与方法

1.1  一般资料 使用PASS 15.0统计软件进行两样本率比较的样本量计算。采用置信水平1-α=0.95，β=0.1，把握度（检验效能）1-β=90%，查阅文献及预调查数据显示育龄期EPs患者（EPs组）阴道炎与阴道微生态失调患病率约为60%，健康查体育龄期女性（对照组）阴道炎与阴道微生态失调患病率约为48%，按照EPs组与对照组样本量比值1∶2，计算EPs组所需样本量为217例，对照组所需样本量为434例。考虑患者入组脱失等原因，根据纳入排除标准，本研究最终选取EPs患者224例。纳入排除标准为：患者年龄20～49岁，未绝经；于2017年1月1日至2020年12月31日就诊于天津医科大学总医院，经宫腔镜检查诊断EPs，住院行宫腔镜下EPs切除术，术后病理诊断为EPs；在入院宫腔镜手术前2周内均行阴道微生态检查。以同期448例常规健康查体女性作为对照组，纳入排除标准为：年龄20～49岁，未绝经；查体均行超声检查排除宫腔内占位性病变及异常回声；排除妊娠、哺乳期、经期女性。本研究已通过天津医科大学总医院医学伦理委员会审批（审批号：IRB-2024-YX-291-01）。

1.2  方法

1.2.1  临床资料收集  查阅病历，收集224例EPs患者及448例健康查体女性的一般资料、临床表现、病理结果及阴道微生态检查结果。

1.2.2  标本采集  无菌窥器置入阴道内，暴露子宫颈。使用3根无菌阴道棉拭子，从阴道侧壁上1/3位置取阴道分泌物：1根棉拭子取得的阴道分泌物置于载玻片，制备生理盐水湿片；1根棉拭子制作革兰染色涂片；1根棉拭子进行pH值检测。

1.2.3 诊断标准  阴道微生态诊断标准参照文献［6］。（1）阴道微生态正常：阴道菌群密集度Ⅱ～Ⅲ级、多样性Ⅱ～Ⅲ级、优势菌为乳杆菌、阴道pH值3.8～4.5、乳杆菌功能正常、白细胞酯酶等阴性。（2）阴道微生态失调：阴道菌群密集度、多样性、优势菌、阴道分泌物白细胞计数等炎症反应指标、pH值和乳杆菌功能任何1项出现异常。（3）细菌性阴道病（bacterial vaginosis ，BV）：革兰染色Nugent评分≥7分诊断为BV。（4）需氧菌性阴道炎（aerobic vaginitis，AV）：阴道分泌物生理盐水湿片法评分≥3分诊断AV。（5）外阴阴道假丝酵母菌病（vulvovaginal candidiasis，VVC）：阴道分泌物检查见到假丝酵母菌的芽生孢子或假菌丝。（6）阴道毛滴虫病（trichomonal vaginitis，TV）：阴道分泌物生理盐水湿片检查见到活的阴道毛滴虫。

1.3  统计学处理  采用SPSS 29.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示，两组间比较采用t检验；不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位数）表示，两组间比较采用秩和检验。计数资料两组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  EPs组与对照组一般资料及阴道微生态分析  两组人群中位年龄分别为37岁与36岁，中位BMI分别为23.18与22.68，差异均无统计学意义（P值分别为0.241和0.139）。两组人群阴道微生态结果分布差异显示：EPs患者阴道微生态正常比例低于健康查体女性（42.4% vs. 60.7%，P＜0.001 ），阴道炎及阴道微生态失调发生率高于健康查体女性（33.9% vs. 19.0%，24.1% vs. 20.3%， P值分别为＜0.001和0.260）。见表1。

2.2  非阴道炎EPs组与对照组阴道微生态比较  排除明确病原体的阴道炎后，EPs组（148例）与对照组（363例）阴道微生态评价指标比较显示：EPs组阴道分泌物中位pH值高于对照组（4.4 vs. 3.8，P＜0.001），pH值异常发生率（23.6% vs. 6.6%，P＜0.001）；乳杆菌分级为Ⅱb～Ⅲ级的发生率（12.2% vs. 6.6%，P＝0.038）均增加。两组人群阴道优势菌均以革兰阳性大杆菌为主，即乳杆菌；菌群密集度、菌群多样性及白细胞＞10/HPF发生率未见统计学差异。见表2。

2.3  育龄期EPs患者阴道微生态诊断与临床特征分析      进一步将224例EPs组患者根据阴道微生态诊断进行分组，其中阴道微生态异常组130例（包括阴道微生态失调54例，阴道炎76例），阴道微生态正常组94例。回顾性分析比较两组EPs患者的临床特点。

两组EPs患者中位年龄、中位BMI及肥胖发生率差异无统计学意义。本研究中，EPs患者的主要临床表现为AUB、不孕及腹痛，部分患者合并子宫颈息肉。其中阴道微生态异常组EPs患者AUB、不孕及合并子宫颈息肉的发生率均高于阴道微生态正常组（分别为74.6% vs. 61.7%，P＝0.039；28.5% vs. 16.0%，P=0.029；25.4% vs. 13.8%，P=0.035）。见表3。

两组EPs患者AUB出血模式分布不同，阴道微生态异常组EPs患者合并AUB者97例，出血模式主要表现为经间期出血/不规则子宫出血（61/97，62.9%）；阴道微生态正常组EPs患者合并AUB者58例，出血模式主要表现为经期延长/月经过多（32/58，55.2%），差异有统计学意义（χ2=4.807，P=0.028）。

3  讨论

3.1  育龄期女性生殖道微生态异常与EPs  EPs的发病机制目前尚不明确，可能与炎症刺激、雌激素作用、细胞增殖与凋亡失衡、遗传因素等相关［2］。研究显示，宫腔及阴道微生态的改变与女性生殖健康密切相关，其与EPs发病的相关性也成为研究热点之一。Fang等［7］通过测定EPs患者与健康人群宫腔内微生物种类及数量发现，EPs患者宫腔菌群中乳杆菌、加德纳菌、双歧杆菌、链球菌和变形单胞菌的比例明显增高，提示EPs患者宫腔内可能存在阴道细菌的增加。此外有研究表明，阴道微生态与宫腔微生态相互影响。Chen等［4］通过采集110例因子宫良性疾病需行手术的育龄期女性生殖道不同部位的样本，采用基因高通量测序技术分析发现：从阴道到子宫颈、宫腔、输卵管及盆腔各部位均存在微生物菌种的定植，且微生物菌种组成呈解剖结构上的渐进性变化。Wang等［5］研究显示，向大鼠阴道移植菌群可影响子宫菌群的组成，特定的阴道细菌可诱导或减轻子宫内膜炎，提示阴道菌群的上行移位可能影响子宫菌群和子宫内膜健康。

本研究发现，育龄期EPs患者阴道炎及阴道微生态失调的发生率均高于健康查体女性（P＜0.001，P=0.260），其中EPs患者组阴道感染中以BV及BV混合感染为主（42/76，55.26%）。Sklyarova等［8］研究同样发现，EPs患者BV和反复发作的下生殖道感染的发生率均较高。排除确诊阴道炎的患者外，我们发现育龄期EPs患者阴道分泌物中位pH值为4.4，尽管其仍在正常酸性范围内，但已明显高于健康查体女性（3.8）；且EPs组pH值＞4.5发生率也明显高于健康查体女性（P＜0.001），患者在该状态下也许并无明显的阴道炎表现，但其阴道微生态实际上已经处于失调状态。此外，本研究显示育龄期EPs患者阴道乳杆菌分级为Ⅱb～Ⅲ级的检出率高于健康查体女性（P=0.038），提示虽然两组人群阴道优势菌均为乳杆菌，但与健康女性相比，EPs患者阴道乳杆菌数量减少，乳杆菌外的其他细菌繁殖增加。

3.2  阴道微生态异常与育龄期EPs的临床特征分析  70%～90%的EPs表现为AUB，部分育龄期妇女因不孕就诊；单发、较小的息肉可无症状。本研究发现，224例育龄期EPs患者中，阴道微生态异常组AUB、不孕及合并子宫颈息肉的发生率均高于阴道微生态正常组（P值分别为0.039、0.029和0.035）。

研究显示，约10%～40%的绝经前AUB妇女患有EPs［9］。EPs所致的出血多表现为月经间期出血、月经过多、经期延长及不规则出血。由于EPs患者长时间、不规则的阴道流血，极易引起阴道微生态失调，也可能是导致阴道微生态异常组AUB发生率增高的原因之一。此外，本研究显示合并阴道微生态异常的EPs患者最常见的出血模式为经间期出血/不规则子宫出血，推测可能与阴道微生态异常及子宫内膜炎症导致的出血相关，具体机制还有待进一步研究。

EPs及生殖道感染均是造成育龄期女性生育力降低的原因［10］。原发及继发不孕患者EPs的检出率分别为3.8%～38.5%和1.8%～17%［2，11］。越来越多的证据表明，阴道微生态失衡不仅会引起生殖道感染，而且还与输卵管因素性不孕、排卵障碍性不孕、子宫内膜异位症性不孕、子宫内膜因素性不孕、免疫性不孕等各种原因引起的不孕存在关联［12］。本研究显示阴道微生态异常组EPs患者不孕的发生率高于阴道微生态正常组（P=0.029），提示阴道微生态异常可能通过参与EPs的形成，或与EPs协同作用，从而促进不孕症的形成及发展。

子宫颈息肉是慢性子宫颈炎的一种病理表现。有国内学者研究认为子宫颈息肉是EPs发病的危险因素［13］。胡明森等［14］研究发现，育龄期妇女阴道微生态平衡与子宫颈息肉发生密切相关，其中清洁度可用于评估子宫颈息肉的发生。推测阴道微生态改变及菌群失调可能在促进子宫颈息肉形成的同时，影响子宫腔内环境，导致EPs的发生，具体机制有待进一步研究。

综上所述，与健康女性相比，育龄期EPs患者阴道微生态异常的发生率更高；重视育龄期女性阴道微生态评价，对阴道炎及阴道微生态失调患者进行及时干预，可能对EPs的诊治及预防复发有着重要的意义。随着对女性生殖道微生态的不断深入研究，EPs患者的生殖道微生态变化、阴道微生态异常与EPs的相关性及致病机制还有待进一步探讨。

参考文献略。

来源：张金甜，王刚，闫晔，等.育龄期子宫内膜息肉患者阴道微生态分析［J］.中国实用妇科与产科杂志，2024,40(7)：748-751.

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