作者：世界中医药学会妇科专业委员会，中国医师协会妇产科医师分会
1 前言
宫腔粘连（intrauterine adhesion，IUA）是子宫内膜基底层因创伤（特别是终止妊娠所致的子宫创伤，如人工流产、产后胎盘残留清宫等）和（或）感染（如子宫内膜结核等）所致的宫腔内病变［1-2］，可表现为月经量减少、闭经、不孕、痛经、反复流产等不同的临床症状，严重者可影响女性的生育力乃至身心健康［3-4］。
IUA 的全程管理包括基于病史及辅助检查的初步诊断、行宫腔镜检查评估及相应的粘连分离以及预防术后粘连复发、促进内膜修复［5］，目的是改善IUA患者症状、协助受孕、预防早孕期流产并纳入高危妊娠进行管理、期待改善 妊 娠 结 局［6］。宫 腔 镜 下 粘 连 分 离 术（hysteroscopic adhesiolysis，HA）是 IUA 手术治疗的标准术式［7-9］，但仅基于西医干预的患者，术后有粘连再形成的可能，妊娠结局仍未臻理想，表明单一西医治疗 IUA 存在一定的局限性。中医对改善子宫内膜厚度、蠕动频率、血流阻力指数，减轻炎症反应，调整结合带微环境和月经量等有良好的临床疗效，不仅能够促进子宫内膜再生修复、减轻纤维化和预防纤维再形成，而且还兼具促孕保胎等作用［10］，在一定程度上能够弥补单纯西医治疗IUA的某些不足。所以，亟待形成通过中西医结合诊治IUA并解决患者生育问题的诊疗方案［11］。为突出中西医结合的中国特色并结合具体实际，世界中医药学会妇科专业委员会、中国医师协会妇产科医师分会宫腔镜工作组、全国卫生产业企业管理协会妇科智能诊疗分会组织相关领域的专家，通过检索国内外相关规范和进展文献，经过多轮次集体讨论制订本共识，以期为临床医生提供规范的IUA中西医结合诊疗方案，改善IUA患者预后。
本共识证据推荐级别及代表意义见表1。
2诊断
2.1 西医诊断
2.1.1 临床表现
IUA典型的临床表现为医源性操作（如人工流产、稽留流产清宫术、产后妊娠物残留清宫术、子宫动脉栓塞术等）后出现经量减少、继发闭经伴或不伴周期性下腹痛［12］，部分患者可无症状，仅在妇科超声、
2.1.2
2.1.3 辅助检查 宫腔镜检查是IUA诊断的金标准［13］，以其直视特点，可全面了解宫腔形态学变化、粘连的组织类型、部位和范围、存留内膜的面积和分布等，但宫腔镜作为诊断工具有一定的局限性。临床实践中，当就诊患者所诉病史高度可疑IUA时，推荐首选经阴道三维超声初步诊断或排除IUA。三维超声还可提供一些宫腔镜检查无法准确获取的信息，如子宫相关数据、子宫内膜厚度和血流情况、粘连后方镜体无法达到的宫腔情况、预测手术难度及协助制定手术方案、预测预后等［14-16］；但三维超声与宫腔镜检查的诊断符合率和超声医生的经验密切相关。推荐在月经周期的第16～24天行三维超声检查，闭经者不受周期时间限制。当三维超声高度可疑IUA时，可适时采用即诊即治（see & treat）策略进行治疗，即宫腔镜诊断-手术同时进行。对于可能合并子宫内膜病变，特别是子宫内膜不典型增生/
推荐意见1：具有高度可疑IUA典型病史者，推荐首选经阴道三维超声初步诊断，宫腔镜检查是IUA诊断的金标准（2A类推荐）。
2.2 中医诊断 中医无“IUA”一病之说，大多根据临床表现诊断为“月经过少”“闭经”“不孕”“数堕胎”“痛经”等。主要病因：金刃损伤。基本病机：胞宫受损，络断脉伤。发病机制：金刃损伤胞宫脉络，导致络断脉伤，累及心肾，从而心不能主胞宫之脉，肾不能系胞宫之络，精血无法渗灌胞宫；且血不行经，瘀血内阻，遂至月经量少，甚或闭经、不孕［18］。中医证型及治则治法：“辨证论治”是中医学理论体系的主要特点之一。根据辨证，IUA 患者分为肾虚血瘀证［19］、气虚血瘀证［20］、痰浊内阻证［21］，其中以肾虚血瘀证最为常见，分别治以补肾化瘀、益气活血、化痰祛浊。其实，“痰”“瘀”“虚”三者［22］是IUA发病的主要病因及关键环节，治疗上抓住根本，化痰、祛瘀、补虚，了解孰轻孰重，决定治疗成败。
3治疗前评估
3.1 评估内容 包括手术的必要性和可行性、术后恢复及妊娠的难度、合并其他相关疾病的治疗顺序及治疗方式。IUA治疗结束后3～6个月后复粘率较高［1，23］，应做好患者宣教，选择合适的IUA手术时机，治疗结束后尽快备孕。
3.2 治疗前辅助检查 IUA治疗前辅助检查方法首选三维超声，在月经周期第16～24天进行检查，更能了解子宫内膜功能、容受性。三维超声评估参数包括：（1）宫腔各径线（以双侧宫角间距、子宫颈内口至宫底距离2条径线为主），了解宫腔大致形态、容积。（2）IUA部位及范围。（3）双侧输卵管间质线、输卵管内口、双侧宫角部等的显示情况。（4）子宫内膜厚度、分型、连续性，以及有无异常回声。（5）子宫内膜-肌层结合带表现。（6）子宫内膜血流情况，包括血流分级、血流阻力。（7）子宫内膜蠕动情况。根据以上参数作为评估依据，综合评估IUA部位、范围及严重程度，评估宫腔镜手术难度、风险和生殖能力与妊娠难度，亦作为后续评价手术前后治疗疗效情况的对比参数［24］。
4治疗
4.1 手术前治疗
4.1.1 手术前西医治疗 （1）高度可疑IUA病史，闭经且无周期性下腹痛者，按闭经诊治流程进行诊疗分流［25］。（2）合并
4.1.2 手术前中医治疗 （1）对于无生育要求患者，术前应注意明确手术的必要性，若因IUA引起周期性下腹痛影响正常生活者，应尽快手术。无手术指征者，予中药清热益气，活血通络，推荐名医经验方——宫粘2号方（主要成分为人参花、黄芪、三七花、两面针、山药、莲子、白芍、板蓝根、续断、甘草等），随症加减。（2）对于有生育要求的患者，术前应关注与排查十大要点：既往流产原因、妊娠方式的选择、输卵管通畅性、卵巢储备功能、子宫相关合并疾病、甲状腺功能、其他可替代手术处理的可能性、其他手术的禁忌、服用特殊药物的禁忌及配偶
4.1.3 中西医结合治疗
4.1.3.1 无生育要求者 （1）仅月经量少，无经血引流受阻，不影响正常生活，可暂缓手术治疗，按需给予中药调经理膜，并对症治疗，推荐宫粘2号方。（2）围术期中医治疗：有经血引流受阻者，或周期性下腹痛影响正常生活者，尽快宫腔镜诊断及手术，围术期中医治疗以益气宣络，祛瘀生新为要，推荐宫粘1号方，术前、术后7 d服用，其后治疗以清热益气，活血通络为要，推荐宫粘2号方，接宫粘1号方，连续服用21 d，期间同时服用养膜膏、养膜丸。
4.1.3.2 有妊娠要求者 经有经验的三维超声医生诊断粘连轻微而不需手术者，可“带粘”妊娠（即不手术处理IUA而启动妊娠计划）。月经期治疗原则为调经理膜，推荐宫粘2号方。月经后期治疗原则为养巢调卵、理膜助孕，推荐助卵方（主要成分为党参、黄芪、白术、山药、百合、菟丝子、莲子、桑椹、黑枸杞子等）。监测排卵并指导同房，并于同房后予中药改善子宫内膜血流，促进胚胎着床，推荐着床煲，指导同房后第6天服用。合并多囊卵巢综合征或其他排卵障碍的IUA患者，可予药物诱导促排卵治疗，如尿促腺素、
4.2 手术及预防复发处理 推荐采用宫腔镜诊断治疗一体镜进行诊断-治疗［27］，建议超声监护下进行宫腔镜探查，不推荐首先探宫-扩宫，再进行宫腔镜操作的策略，以避免和减少子宫穿孔、子宫肌壁损伤以及宫腔“假道形成”的发生。推荐使用5Fr或7Fr器械（单关节锐头剪刀、双关节勺型钳，必要时使用双极电凝棒）进行宫腔镜微型冷刀犁田式宫腔粘连分离术［28-29］，对微型冷刀掌握不娴熟或者产品不可及者，可选用低能量器械去除粘连。术前结合既往三维超声判断手术的难易度，术中推荐经腹超声监护，当怀疑术中有子宫穿孔、超声监护不满意、合并盆腔疾病需要同时处理者，推荐采用
术后可选择宫腔物理屏障和（或）生物屏障材料预防粘连再形成［35-37］。宫腔分离失败者，不建议放置宫内节育器或者宫腔支架（如KMS宫腔粘连专用的宫腔支架，简称KMS宫腔支架）［38］；IUA轻微者，推荐以短时间放置球囊为主，不便佩戴宫腔内球囊者也可使用KMS宫腔支架；子宫颈管内口或宫腔下段粘连为主者，推荐以球囊治疗为主或者放置KMS宫腔支架；中重度粘连宫腔分离成功者，可置入合适大小的 KMS 宫腔支架或宫型环等物理屏障，建议KMS支架或宫型环与宫腔大小一致或略小于宫腔［39］。术毕可配合宫腔内注入交联
推荐意见2：推荐采用宫腔镜诊断治疗一体镜进行诊断-治疗，选择微型冷刀宫腔粘连分离术，不推荐巨型冷刀手术和首先探宫-扩宫再置入宫腔镜的方法；推荐使用KMS宫腔支架预防IUA（2B类推荐）。
4.3 术后治疗及评估
4.3.1 术后西医治疗 术后治疗的主要目的是促进子宫内膜修复。根据患者的具体情况决定是否使用
推荐意见3：根据患者的具体情况决定是否使用雌激素治疗，不建议对IUA患者常规使用超大剂量雌激素治疗（2B类推荐）。
4.3.2 术后中医治疗
4.3.2.1 全国名中医尤昭玲教授诊疗经验 手术当月治疗：粘连分离后，急需营造良好的子宫内膜修复条件，故治疗目标为预防炎症、出血，修复子宫内膜。中医治疗原则为益气宣络，祛瘀生新，推荐宫粘1号方，从术后第1天开始服用，连服 7 d。围术期后，治疗目标为消炎，避免纤维化，调节子宫内膜蠕动，改善子宫内膜血流分布，降低子宫动脉阻力。治疗原则为清热益气，活血通络，推荐宫粘2号方，连服14 d。子宫内膜修复期（手术下个月经周期后）：治疗目标及原则同前，推荐宫粘 2 号方，月经第 1 天开始服用，每个月经周期连用21 d（可用于置入宫内支架期间）。
4.3.2.2 中药补肾活血疗法 肾虚血瘀是IUA常见的证型之一［43］，补肾活血是IUA主要的治疗原则和最常见的治疗方法［43-45］。常用的补肾活血方剂以桃红四物汤加入补肾中药最为多见。
4.3.2.3 中医外治法 耳穴：常用于内生殖器、内分泌、交感、皮质下、肾、肝、脾等辨证选穴，取1主穴3次穴，贴王不留行籽，每日按压3～5次。针刺：生殖十八穴（心俞、肾俞、阴交、子宫、卵巢、中脘、气海、关元、足三里、三阴交、百会、神庭、中极、大椎、大赫、带脉、列缺、公孙）辨证施针［46］。
推荐意见4：根据名中医临床诊疗经验，目前尚未形成统一的处方用药。可根据患者的诊疗需求进行辨证施治（2B类推荐）。
4.3.3 术后评估及宫腔镜复查 使用宫腔支架或宫型环者，术后建议使用三维超声进行评估，一般于术后7～10 d进行三维超声评估支架或者宫型环的位置和大小是否匹配宫腔；于月经第16～24天进行三维超声评估宫腔形态、子宫内膜厚度、宫角间距、结合带厚度、血流级别、血流阻力、子宫内膜蠕动、子宫颈内口至宫底的距离等指标［47］。通过以上超声指标及月经量变化评估来评价恢复情况，预测术后妊娠难度。使用KMS宫腔支架或宫型环者：一般术后1～3个月经周期后复查宫腔镜，如有支架脱落下移等情况，需要提前复查宫腔镜；如宫腔瘢痕化严重，可以个体化确定宫腔镜复查时间或者在复查宫腔镜时再次冷刀“犁田式”处理宫腔的瘢痕后继续放置宫腔支架一段时间，个体化确定再次复查宫腔镜的时间；如宫腔镜复查无明显粘连，推荐次月进入备孕流程。
推荐意见5：使用宫腔支架者，推荐每月三维超声随访，评估术后子宫内膜恢复情况和支架位置及其与宫腔的匹配度。一般术后1～3个月经周期后复查宫腔镜（2B类推荐）。
5IUA治疗后的管理
5.1 妊娠方式的选择 IUA治疗后妊娠应考虑以下相关因素：（1）轻度IUA，不合并IUA以外的原因和男方因素时，可尝试自然受孕；伴有IUA以外因素时应积极治疗，必要时行辅助生殖技术助孕。（2）中、重度IUA术后复发率较高，组织纤维化可能会严重影响子宫内膜的修复和子宫内膜容受性，IUA 复发后的治疗难度更大，严重影响患者的生殖预后［48］。应根据患者夫妻双方情况积极选择助孕方式，尽量缩短IUA术后获得妊娠的时间，尽可能在IUA复发前获得妊娠；适当放宽体外受精-胚胎移植（IVF-ET）助孕指征，同时使用外源性的孕激素、雌激素等助孕，有助于提高IUA患者术后的总体活产率［49］。
推荐意见6：中、重度IUA患者，HA术后如果不能尽快自然受孕，推荐选择IVF-ET，可能有助于提高总体活产率（2A类推荐）。
5.2 中西医结合治疗 末次三维超声评估，满足宫腔形态基本正常、子宫内膜血流恢复达可孕水平、月经量恢复术前2/3以上，可行支架取出术。取出支架后，次月进入备孕流程。
5.2.1 支架取出当月治疗 推荐宫粘2号方，取支架后连服14 d。
5.2.2 术后备孕
5.2.2.1 自然受孕者 方案同4.1.3.2部分。
5.2.2.2 辅助生殖技术助孕 （1）进行周期前评估：当合并输卵管功能障碍或中重度子宫内膜异位症或男方因素等，应首选 IVF-ET 助孕。（2）手术顺序与时机：①如在治疗前明确IVF-ET 指征，在HA术前应进行取卵及胚胎冻存，累计存有可供2～3次以上移植的胚胎后，再进行HA，确保术后可及时进入备孕阶段；②如在治疗前未能明确 IVF-ET指征，而在术中发现输卵管功能障碍或其他IVF-ET指征，术后应带防粘连宫腔支架积极准备IVF-ET，并在取出支架前，尽快完成冻存胚胎；③如宫内装置取出，而多次冻融胚胎移植（FET）失败，已无胚胎冻存，应重新评估是否复粘，如未复粘，行IVF-ET助孕，否则重复上述第①项。（3）治疗顺序和时机：①HA成功，应在宫内装置取出前衔接FET方案及用药时间，确保术后次月FET进程；②合并其他生殖系统相关疾病，如患者合并多囊卵巢综合征、子宫腺肌病、
5.3 IUA 患者胚胎停育的治疗 IUA 患者若孕早期胚胎停止发育，建议先行药物流产并制定个体化临床治疗路径，尽量减少手术操作，避免子宫内膜进一步损伤［51］。IUA增加不良妊娠的风险，如孕早期或中期稽留流产、不全流产、生化妊娠等，应个体化给予药物治疗或者必要时手术清理宫腔（要重视宫腔镜大冷刀技术在妊娠物清除中的内膜保护作用）。中医治疗原则为养血祛瘀、温经止血、防止粘连，为再次妊娠创造条件，推荐生化汤加减（主要成分为当归、川芎、桃仁、甘草、炮姜）连服14 d。
5.4 IUA治疗后孕中晚期的管理 IUA破坏了子宫内膜基底层，甚至导致子宫肌层损伤，可引起胎盘发育异常，在孕中晚期出现
推荐意见7：中重度IUA术后需加强孕期监测，防范和处理相应的产科并发症，推荐到有产科急救能力的医院分娩（2A类推荐）。
6多学科协作
IUA的诊治涉及妇科、生殖科、生殖遗传科、超声及影像科、中医科、产科等科室，多学科应紧密协作，根据疾病特征、治疗方式、诊疗阶段，在不违背治疗目标前提下，进行中医药的同期调治，以改善疗效，提高妊娠率和活产率。
宫腔粘连手术治疗中西结合方案流程图见图1。
7结语
IUA是妇科常见病，中重度IUA对女性生育力影响大，是妇科的热点研究疾病之一［55-59］。具有高度可疑IUA典型病史者，可结合经阴道三维超声初步诊断。综合评估患者的具体情况，给予恰当的中西医诊疗。手术推荐选择微型冷刀宫腔粘连分离术，术后根据情况选择相应的预防再粘连策略，辅以中医药等促子宫内膜修复，必要时采用辅助生殖技术促进生育。术后妊娠过程中需加强孕期监护。本共识可能存有不足之处，IUA的诊疗也仍有较多可探索之处，鼓励广大妇产科医师开展相关研究，不断提升IUA的诊疗水平并改善患者生育力。
利益冲突：专家组所有成员均声明不存在利益冲突。
参考文献略。
来源：世界中医药学会妇科专业委员会，中国医师协会妇产科医师分会宫腔镜工作组，全国卫生产业企业管理协会妇科智能诊疗分会.宫腔粘连中西医结合诊疗中国专家共识（2024年版）［J］.中国实用妇科与产科杂志，2024,40(8)：819-825.
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