八月苏州论医道，金鸡湖畔聚英才。2024年8月7~10日，中华医学会第二十一次内分泌学学术会议（2024CSE）在风光旖旎的江苏苏州隆重召开。在这一内分泌学界的年度盛事上，众多基础与临床研究领域的最新成果纷纷亮相，为投身于内分泌代谢病及相关学科研究的专家学者们献上了一场学术的饕餮盛宴。
在本届CSE大会上，上海健康医学院附属周浦医院内分泌科-风湿科主任张进安教授以“药物致甲功异常和甲状腺疾病”为主题进行了精彩的学术报告。会后，医脉通荣幸邀请到张进安教授接受专访，分享药物致甲功异常和甲状腺疾病的临床管理要点。
专家介绍
张进安教授接受医脉通专访
张进安教授发表讲座（2024CSE）
专家介绍：
上海健康医学院暨上海市浦东新区周浦医院 内科学系主任；
上海健康医学院附属周浦医院内分泌科-风湿科主任；
上海市医学重点专科负责人；国家卫健委“2019年度改善医疗服务突出贡献工作者”；
第三届“上海市区域名医”；
中华医学会内分泌学分会甲状腺学组委员；
上海医学会内分泌医师分会委员、上海医学会风湿病学分会委员；
主持国家自然科学基金多项，发表论文200余篇，SCI论文100余篇；
主编专著1部，参编6部；
获上海医学奖、陕西省科技进步奖等多个奖项。
药物致甲功异常的可能机制
张进安教授指出，既往众多研究发现，部分药物的使用可通过以下三种机制致使甲功/检测结果出现异常或者发生甲状腺疾病，如：
➤干扰内源性甲状腺功能：如破坏下丘脑-垂体轴、甲状腺激素产生或释放减少、甲状腺激素产生增加、甲状腺激素从结合蛋白中被置换、破坏性甲状腺炎、抑制T4到T3转换、甲状腺自身免疫增强、甲状腺激素结合蛋白的变化、促进甲状腺激素代谢或消除。
➤干扰甲状腺激素治疗：如减少药物溶解、减少甲状腺激素吸收、降低游离甲状腺激素水平、增加甲状腺激素代谢或消除。
➤干扰甲状腺功能检测：使检测出的甲状腺激素水平虚假升高/降低；使血清促甲状腺激素水平虚假降低；使
目前，发现可能引起甲功异常/甲状腺疾病/检测指标异常的药物主要包括以下10大类，临床应注意甄别。
一、碘化物/含碘化合物对甲功的影响——碘甲减、碘甲亢……
1.碘甲减
张进安教授指出，对于甲状腺功能正常者，碘过量的净效应是甲状腺功能减退。这是因为过量的碘可抑制碘化物的摄取和有机化，并通过抑制蛋白水解酶，减少T3和T4释放入血前的裂解过程，此外其还可以通过抑制5’-脱碘酶来降低T4向T3的外周转化。
2.碘剂用于甲亢131I治疗前的预治疗
利用上述机制，碘剂被推荐用于甲亢131I治疗前的预治疗，如《131I治疗格雷夫斯甲亢指南》指出：复方碘溶液在临床上常用于甲亢危象的治疗。国内也将其用于服用ATD合并肝损害或血象异常等不能继续服用ATD但伴有复杂或严重合并症、并发症的甲亢患者131I治疗前的预治疗。复方碘溶液的停药时间是影响甲状腺摄131I及131I疗效的关键因素之一。有研究报道停用的最短时间是4~7天，既不会引起甲亢症状加重或反弹，又可使摄碘功能恢复，从而进行安全有效的131I治疗。
3.碘甲亢
张进安教授指出，对于潜在的甲状腺疾病患者（甲状腺自主调节功能紊乱）而言，碘化物的使用（如含碘药物、碘造影剂或缺碘地区补碘）可能诱发甲亢，多发生在碘暴露后的6~12个月内，高峰在3~10周，病情常呈现自限性。
高危人群包括：
➤老年人；
➤结节性
➤亚临床甲亢；
➤长期缺碘者。
为此，《中国
4.碘造影剂相关甲状腺毒症
张进安教授指出，在甲状腺正常人群中，碘造影剂相关甲状腺毒症的发生率约为0.1%~0.6%，通常为亚临床型；而在高危人群中，如结节性甲状腺肿者的发生风险升高6倍。为此，《中国甲状腺功能亢进症和其他原因所致甲状腺毒症诊疗指南》建议：高危人群行碘造影剂前进行基线甲状腺功能测定，甲亢者不推荐使用碘造影剂进行影像学检查。亚临床甲亢、亚临床甲减及临床甲减者均不是碘造影剂的禁忌证，但造影后3~4周需监测甲状腺功能。
5.
张进安教授指出，胺碘酮作为心律失常的治疗药物，其含碘量较高（200mg常规剂量中含碘6mg），相当于正常摄入量的20~30倍。研究发现，约15~20%接受胺碘酮治疗的患者出现甲状腺毒症（AIT）或甲状腺功能减退症（AIH）。
最早在用药1周内即可出现甲功指标的变化。其中，血清TT4，FT4和rT3水平保持在正常上限或轻度升高，而血清T3水平处于正常低值，基础和TRH刺激的TSH水平升高，这些是胺碘酮治疗后患者甲状腺功能的正常变化。这些异常与含碘造影剂相似，主要作用机制被认为是抑制T4在外周组织和垂体中生成T3。此外，研究提示胺碘酮还直接刺激培养的促甲状腺激素细胞分泌TSH。
图1 胺碘酮致甲状腺毒症的分型及其特点
胺碘酮引起的AIT分为AIT 1型和2型，其中1型类似于Graves病，主要见于用药前3个月；2型类似于
在治疗方面：
➤AIT 1型：初始治疗以ATD为主（通常需要每日剂量非常高，如
➤AIT 2型：伴有中度至重度甲状腺毒症的AIT2型患者，推荐口服
二、激素及其衍生物对甲功的影响——增加/减少L-T4剂量
1.
张进安教授指出，雌激素可导致女性体内T4水平下降，主要影响甲状腺激素替代女性的两个特殊时期——孕期和绝经后。
➤甲减妇女：在怀孕期间平均需要增加45%以上的甲状腺激素。原因是雌激素可使血清
➤绝经后女性：接受雌激素替代治疗，会面临与孕妇同样的问题。
➤选择性雌激素受体调节剂（SERM）--
➤另两种常用SERMs--
2.雄激素
雄激素则与雌激素相反。研究显示，服用T4的甲状腺功能减退患者在服用雄激素后，游离T4水平升高，TSH水平降低。
因此，部分甲减患者在使用雄激素后，需要减少L-T4的剂量。
需要注意的是，
3.糖皮质激素
张进安教授指出，糖皮质激素对垂体-甲状腺轴的影响是可变的和多重的，取决于剂量和个人的内分泌状况。生理剂量的糖皮质激素即可对TSH的分泌产生明显的抑制作用，这就是为什么原发性肾上腺皮质功能减退者常有TSH升高。药理剂量的糖皮质激素可迅速降低Graves甲亢患者的血清甲状腺激素的浓度尤其是T3和FT3的浓度，因为糖皮质激素不仅抑制TRAb的产生还抑制T4向T3的转换。
4.
生长激素的使用可引起T4水平降低，但是有研究认为这一现象是短暂的，是否需要补充甲状腺激素尚无定论。
三、神经精神药物对甲功的影响——T4水平下降
图2 神经精神药物对甲状腺功能的影响
➤
➤锂盐：15%接受锂盐治疗的患者可出现显性甲减，1/3有亚临床甲减。这是因为锂盐可通过影响碘的浓缩，抑制碘化酪氨酸合成；其还可以通过稳定微管系统来抑制甲状腺激素的分泌，以及抑制T4向T3的转化。
利用上述机制，锂盐可用于甲亢危象的治疗，适用于对ATD或碘化物过敏的患者，以减少循环甲状腺激素水平。日本相关指南建议，在甲亢危象的治疗中，锂的给药量为每8小时300mg。为了避免锂中毒，应定期检测锂浓度（甚至每天），以保持大约0.6~1.0mEq/L的浓度。
四、
➤多巴胺：对TSH分泌有抑制作用，可在垂体水平拮抗
➤
五、β受体阻滞剂
普萘洛尔对外周组织中5’-脱碘有轻微的阻断作用，2016年美国甲状腺协会（ATA）指南推荐其用于甲亢危象的治疗。其他β阻滞剂则不具有阻断脱碘酶的特性。
六、免疫调节剂对甲功的影响
➤干扰素：可能引起自身免疫性亚临床甲减、破坏性甲状腺炎和Graves甲亢，发病中位时间为治疗后17周。
➤白介素-2（IL-2）：可引起
➤白介素-6（IL-6）：可直接抑制TSH释放，且抑制1型5’-脱碘酶。
七、矿物和树脂对甲功的影响
➤
➤
➤
➤高纤维：膳食纤维通过非特异性吸附T4，从而降低了T4的生物利用度。
➤大豆制品：
➤
八、化疗药对甲功的影响
张进安教授指出，几种联合化疗方案可能导致原发性甲状腺功能减退症的发病率增加。
➤
➤接受了
➤对不涉及下丘脑-垂体轴的脑瘤儿童，进行脑放射治疗，并给予长春碱、
九、肿瘤靶向药对甲功的影响
一些研究报道
十、免疫检查点抑制剂（ICIs）对甲功的影响
CTLA-4抑制剂和PD-1/PD-L1抑制剂可能引起甲状腺毒症，但大多为短期。有研究显示，甲状腺毒症的发病时间中位数为接受第一剂ICl后2周，甲状腺功能减退症为8周。ICls联合治疗者显性甲状腺毒症的发生率更高。
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