腹水是肝硬化失代偿期患者的常见并发症，是肝硬化自然病程中病情进展的重要指标。据报道，一旦出现腹水，1年死亡率约为20%，5年死亡率约为44%。腹水的预防和治疗仍然是临床实践中的常见挑战。

随着国内外基础和临床研究的不断深入，人们对肝硬化腹水及其并发症的临床特点有了更加深入的认识。中华医学会肝病学分会邀请相关专家在《肝硬化腹水及其并发症处理指南（2017年）》的基础上进行了修订，制定了英文版《中国肝硬化腹水诊治指南》，旨在指导肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis，SBP)、肝肾综合征(hepatorenal syndrome，HRS)的临床诊治。医脉通特此整理了指南中的31条推荐意见，以供临床医生参考。

推荐意见1：肝硬化临床分期包括代偿期、失代偿期、再代偿期（B，1）；腹水（排除其他原因后）是失代偿期肝硬化的常见临床表现。

推荐意见2：对于新发2～3级腹水患者，应常规行腹腔穿刺，进行腹水实验室检查，包括细胞计数及分类、总蛋白浓度及白蛋白浓度等。穿刺当天应检测血清白蛋白水平。血清-腹水白蛋白梯度(Serum-Ascites Albumin Gradient，SAAG)≥11g/L提示腹水为门脉高压所致（B，1）。

建议3：怀疑腹腔感染时，应在给予抗生素前采集腹水标本。血培养瓶可用于腹水需氧菌、厌氧菌和/或真菌的培养。应严格遵守无菌操作程序，需在床边抽取10-20mL腹水至血培养瓶中，并立即送检（A，1）。

推荐意见４：顽固性腹水的诊断标准包括：(1)利尿治疗（螺内酯160mg/d、呋塞米80mg/ｄ）1周以上，或间断治疗性穿刺放腹水（每次放腹水４000～５000ml）联合人血白蛋白（每次20～40mie）２周无效；(2)出现利尿剂所致无法控制的并发症或不良反应；(3)排除恶性腹水及肝窦前门脉高压症所致腹水（Ｂ，1）。

建议5：复发性腹水定义为尽管进行了饮食限钠和利尿治疗，但1年内腹水至少复发3次。

建议6：乳糜腹水的特征是腹水呈乳白色或甘油三酯水平>200mg/dL（>11.11mmol/L），而甘油三酯水平<50mg/dL可以排除乳糜腹水的诊断。

建议7：血性腹水的特征是腹水中呈血性或红细胞计数>10,000/mm3。

推荐意见8：螺内酯初始剂量40～80mg/d，每3～5d逐步增加40mg/d，常规剂量上限100mg/d，最大剂量400mg/d。呋塞米初始剂量20～40mg/d，每3～5d逐步增加40mg/d，常规剂量上限80mg/d，最大剂量160mg/d（B，1）。

推荐意见9：托伐普坦是治疗肝硬化腹水，尤其是低钠血症患者的有效利尿剂，应根据血钠水平调整用药剂量，避免血钠浓度过快升高。推荐初始剂量为7.5～15mg/d，最小剂量3.75mg/d，最大剂量60mg/d（A，1）。

推荐意见10：肝硬化顽固性腹水可予特利加压素治疗，剂量为1～2mg，每12h一次，缓慢静脉推注（至少15min）或持续静脉滴注。疗效满意者，治疗5～7d；疗效不满意者，剂量可增至1～2mg/6h，或加用去甲肾上腺素0.5～3mg/h。停药后病情复发，可重复治疗（B，1）。

建议11：对难治性腹水患者，应进行饮食限钠（4-6g/d）教育（B，1）。如果血清钠<125mmol/L，应限制水摄入量。否则，没有必要严格限水（C，2）。

推荐意见12：顽固性腹水的治疗策略包括：(1)利尿剂、人血白蛋白及血管活性药物；(2)大量放腹水（4000～5000mL/次/d）联合人血白蛋白（每放1000mL腹水使用4g）（B，1）；(3)主要由门脉高压症引起的顽固性腹水，如无禁忌证，对于药物治疗效果不佳的患者，推荐行TIPS（B，1）。

建议13：对于顽固性腹水患者，可谨慎长期放置腹腔引流管进行穿刺放液（C，1）。肝硬化顽固性腹水患者应被视为肝移植的高优先级人群（B，2）。

推荐14：对于肝硬化腹水患者，特别是合并急性肾损伤(Acute kidney injury，AKI)的难治性腹水患者，在血压、心率正常的情况下，可谨慎使用非选择性β受体阻滞剂（non-selective beta-blockers,NSBBs）进行胃食管静脉曲张出血的一级或二级预防（D，2）。

推荐意见15：乳糜腹水的治疗以高蛋白、低脂饮食为主，同时应用特利加压素、生长抑素等药物，如上述治疗无效，可行大容量放腹水或经颈静脉肝内门腔静脉分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）（C，2）。

建议16：出现血性腹水且生命体征不稳定的患者需要重症监护并及时查找病因。可以使用去甲肾上腺素、特利加压素和生长抑素等药物（C，2）。

推荐意见17：肝硬化患者肝性胸水治疗原则与腹水相同：（1）顽固性胸腔积液可选用利尿剂、人血白蛋白及血管活性药物治疗；（2）呼吸窘迫患者可行胸腔穿刺联合人血白蛋白治疗（B，1）；（3）若既往治疗效果不佳，如无禁忌证，可考虑早期行TIPS治疗（B，1）。

建议18：积极进行病因治疗，可以应用安络化纤丸、扶正化瘀胶囊/片、鳖甲软肝片等中医药治疗，改善肝纤维化、肝硬化，使病情达到稳定或代偿（A，1）（图1）。

图1 肝硬化腹水治疗流程

建议19：发热、腹痛或压痛、感染相关实验室检查结果异常可作为肝硬化腹水患者经验性抗菌治疗的早期指标（B，1）。

建议20：对于未接受过β-内酰胺类抗生素治疗的轻、中度社区获得性SBP患者，经验性首选第三代头孢菌素单药治疗（A，1）。未接受过氟喹诺酮类药物治疗的患者可单用氟喹诺酮类药物（B，2）。

建议21：对于住院和/或近期接受过β-内酰胺类抗生素治疗的SBP患者，应以抗生素敏感性试验结果为指导进行治疗或以卡巴培南类药物为基础的经验性治疗（A，1）。

建议22：腹水中多形核白细胞（polymorphonuclear leukocyte，PMN）计数<250/mm3，且伴有感染症状或腹痛/压痛的患者应接受经验性抗菌治疗（B，1）。

推荐23：重度SBP可采用抗生素联合人血白蛋白和血管活性药物治疗（B，1）。

建议24：利福昔明可用于肝硬化腹水患者SBP的二级预防（B，1）。

建议25：对抗生素治疗反应不佳的患者应考虑耐药性细菌和/或真菌性腹膜炎。唑类和棘白菌素类等抗真菌药物可用于治疗真菌性腹膜炎（B，1）。

建议26：当血肌酐（serum creatinine，Scr）在48小时内较基线升高≥0.3mg/dL或≥50%时，应诊断为AKI（A，1）。当估算肾小球过滤率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）<60mL/min/1.73m2持续3个月以上时，可诊断为肝硬化慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD），无论是否存在器质性肾脏损害（以蛋白尿、血尿或肾脏超声检查异常为指征）（B，2）。

建议27：HRS-AKI的诊断标准包括（1）存在肝硬化和腹水；（2）根据ICA标准诊断为AKI；（3）停用利尿剂后48小时对白蛋白扩容治疗无反应；（4）无休克；（5）近期未使用肾毒性药物；（6）无结构性肾脏损害的征象（A，1）。

建议28：HRS-NAKI（包括AKD和CKD）：伴或不伴腹水的肝硬化；eGFR<60mL/min/1.73m2，无器质性肾损伤；Scr较基线增加<50%，排除HRS-AKI。

推荐意见29：HRS治疗以特利加压素（1～2mg/12h）联合人血白蛋白为初始治疗方案，可逐渐增加特利加压素剂量至最大剂量2mg/4～6h，治疗3d，如有效，可继续用药7～14d，否则应停用特利加压素或联合去甲肾上腺素（0.5～3mg/h），当HRS复发时重复上述治疗方案（A，1）。

建议30：对血管收缩药物无反应且符合血液净化标准的HRS患者可进行适当的血液净化治疗（B，1）。

建议31：对于HRS-NAKI且大量腹水且对血管收缩剂治疗无效的患者，可以进行TIPS治疗。对于HRS-AKI患者，应将其列入肝移植等候名单（B，1）。

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