“2024乳腺癌夏季论坛·北方沙龙”于7月27-28日在北京召开。沙龙秉承“学习吸收、创新提高”理念，特邀行业专家采用主题报告、热点话题争议讨论等形式，分享乳腺癌分子诊断、精准分类、精确分层治疗等新进展，讨论乳腺癌新辅助、辅助和解救治疗等临床热点问题。

乳腺癌已进入全新的免疫治疗时代，特别是随着三阴性乳腺癌（TNBC）免疫治疗的进展，无论是早期新辅助治疗还是晚期免疫治疗，循证医学证据都愈加丰富。免疫治疗已逐渐融入乳腺癌的临床实践。然而，由于临床背景的复杂性，如何选择适合免疫治疗的患者、如何应用不同的化疗方案、生物标志物检测及不良反应管理等问题，仍需要共识提供更加个体化和精准的治疗路径。为此，中国临床肿瘤学会乳腺癌专业委员会（CSCO BC）专家团队共同撰写了2024版《乳腺癌免疫治疗临床应用专家共识》，内容涵盖从早期到晚期TNBC的免疫治疗、生物标志物、安全性管理以及未来展望。

值此之际，医脉通特邀西安交通大学第一附属医院杨谨教授解读2024版《乳腺癌免疫治疗临床应用专家共识》的精彩内容和意义。

早期TNBC免疫治疗进展喜人

在早期TNBC中，共识聚焦了四个主要问题。

01、免疫治疗在新辅助治疗中的切入时机

研究显示，当新辅助免疫治疗与化疗合并时，能够激活更多T细胞，增强免疫微环境的调节。因此，国际上多项随机对照III期临床研究主要集中在新辅助免疫治疗，特别是KEYNOTE-522，通过多西他赛/紫杉醇联合顺铂（TP）序贯蒽环类联合环磷酰胺（AC）再联合帕博利珠单抗方案，取得了病理完全缓解（pCR）和无事件生存期（EFS）双主要终点的显著改善。杨谨教授指出，反观术后辅助免疫治疗，如IMpassion030和今年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会报告的A-BRAVE临床研究，即使在接受新辅助治疗的non-pCR人群中，传统化疗后加入阿维鲁单抗的结果在三年的无远端复发生存（IDFS）上仍然是阴性。因此，共识推荐对于决定接受免疫治疗的早期TNBC患者，新辅助治疗阶段是优选的切入时机，也是实现治愈的绝佳机会。

02、选择新辅助免疫治疗患者人群

国际上各种临床研究也纳入了一定比例的淋巴结转移阳性患者，但大多数集中在有限的淋巴结转移（即N1）患者。KEYNOTE-522研究显示，大多数患者在化疗基础上加用帕博利珠单抗，EFS均可得到有效改善。因此，共识特别推荐符合早期TNBC新辅助化疗适应证，包括II期/III期疾病、腋下淋巴结阳性或阴性以及肿瘤负荷较低的cT2N0的患者应考虑新辅助免疫联合治疗策略。

03、新辅助免疫治疗的伴侣药物

基于KEYNOTE-522研究的TP序贯AC联合帕博利珠单抗方案和cTRIO研究的TP联合替雷利珠单抗方案，共识中提供了两个标准化疗联合方案的治疗策略。

04、全程管理理念

对于接受新辅助免疫联合治疗的患者，共识强调术后辅助治疗应持续一年，体现全程管理理念。KEYNOTE-522的随访数据显示，随着时间的推移，患者免疫治疗的获益从随访3年的1.9%上升到5年的4%。今年欧洲肿瘤内科学会（ESMO）年会将公布KEYNOTE-522的最终总生存（OS）结果，或将进一步巩固该模式的“金标准”地位。

晚期TNBC免疫治疗标准与生物标志物检测

01、晚期TNBC的免疫治疗

目前，基于KEYNOTE-355和TORCHLIGHT研究，联合阳性分数（CPS）阳性人群化疗联合免疫治疗已成为晚期TNBC一线治疗的标准。TORCHLIGHT研究表明，特瑞普利单抗联合白蛋白结合型紫杉醇在无进展生存（PFS）和OS上均取得显著改善，建立了中国人群晚期TNBC免疫联合治疗的新标杆。值得一提的是，共识最后展望了晚期TNBC的未来发展方向。

02、生物标志物PD-L1

PD-L1在早期和晚期疾病中的表达存在异质性。作为病理专家的刘月平教授提出了多项关于样本检测的意见，比如对石蜡包埋的样本推荐进行PD-L1表达检测，而对于细胞学或骨转移病灶的脱钙样本则不推荐；同时对于晚期TNBC多灶转移，必须要考虑不同的免疫微环境中PD-L1表达的差异，优先选择更能反应病理状态的肺、皮肤等部位进行PD-L1检测，而淋巴结因其特殊组织环境不常作为检测器官。此外，共识还特别强调临床实践中PD-L1检测应基于相关临床研究注册平台，包括22C3、SP263和SP142等，以及TORCHLIGHT研究所选择的更符合中国人群特征的JS311独立抗体检测平台等。

免疫治疗不良反应管理中需要关注的问题

杨谨教授介绍，共识和指南在临床实践中的角色有所不同。共识主要聚焦于临床实践中的具体问题，指导医师在面对特定临床情境时应采取的处理方法。两者相辅相成、相得益彰。而在免疫治疗相关的不良反应方面，临床医生对此尤为关注。

在不良反应管理方面，早期TNBC新辅助免疫治疗的患者需特别关注预防、早期识别和不良反应及时处理。通过及时处理，免疫相关不良反应可控，遵循CSCO免疫检查点抑制剂相关毒性管理规范。

在乳腺癌的免疫治疗中，常见的不良反应包括输液反应、甲状腺功能不全、肝毒性，还可能包括早期出现的皮肤反应、肝毒性、肺毒性以及间质性肺病和神经毒性等等。然而，最受关注的还是心脏和心血管方面的罕见不良反应。

杨谨教授指出，在临床实践中，当决定为患者应用免疫治疗时，须进行全面的基线检查。比如，中国是乙肝高发国家，因此有必要对患者进行乙肝五项检测，并回顾患者是否有自身免疫性疾病或甲状腺功能异常等情况，以便采取预防措施。

其次需要进行严密的动态监测。只有在早期识别常见不良反应发生的时间点，并及时干预，才能降低免疫治疗导致的更严重不良反应。依据国际标准进行分析，不同器官的不良反应有不同的分级标准。整体而言，激素治疗在管理二级及以上毒性时非常重要。对于二级以上毒性，我们采用口服泼尼松；对于三级以上毒性，则需要增加激素剂量并使用一定的免疫抑制剂，并遵循CSCO关于免疫治疗毒性管理的整体意见。

另外，当患者出现免疫治疗反应时，通常预示着治疗效果较好，这类患者需要积极救治。杨谨教授认为，当不良反应缓解时，特别对于早期三阴性乳腺癌患者，有必要在安全性可控情况下进行再挑战，以期在辅助治疗或晚期治疗中长期获益。

总体而言，免疫治疗的安全性在临床实践中至关重要。

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