作者：成都市温江区人民医院骨科     李想

骨盆骨折多由高能量暴力作用所致，常合并大血管、神经或其他部位器官损伤，创伤类型极为复杂，因此需要针对不同患者制定个体化临床应对策略。随着微创外科理念逐渐发展成熟和普及，骨盆骨折微创手术适应证近年来也逐渐扩大，手术入路从传统的髂腹股沟入路、Stoppa入路和Kocher-Langenbeck入路等逐渐向微创小切口过渡。骨盆骨折复位和内固定技术包括微创经皮钢板内固定（MIPPO）、经皮钉棒内固定技术（INFIX）及通道螺钉固定系统等。近年来，随着影像学技术的不断进步，C型臂X射线机、三维CT和3D导航系统等影像学定位技术的运用显著提高了内固定定位的精确性，并减少了术中医源性损伤。此外，智能机器人和5G通讯等先进技术也逐渐应用于骨盆骨折治疗领域。该文就骨盆骨折手术治疗进展进行综述。

骨盆是人体高度稳定结构，骨盆骨折相对较为少见。据统计，2006年至2016年法国骨盆骨折发生率自17.06/10万增长至23.18/10万，髋臼骨折发病率自3.67/10万增长至4.95/10万，两者合计在全身骨折中占比为1.5%。我国目前尚缺少大规模的流行病学研究结果。杨光等研究显示，骨盆骨折在成人全身骨折中占比为3.87%。骨盆骨折主要由交通事故、高空坠落或挤压伤等高能量冲击伤造成，常合并大血管、神经或其他部位器官损伤，病情相对较为严重，患者预后情况普遍较差。

Singh等回顾性分析显示，骨盆和髋臼骨折患者平均住院时间长达24d。Cuthbert等研究显示，骨盆和髋臼骨折患者中48%需要手术治疗，且入住重症监护病房率为43%，30d死亡率高达5%。骨盆骨折致残率和致死率较高，手术难度较大，手术复位和内固定是减轻创伤和改善预后的关键，但骨盆骨折多为复合伤，涉及髋骨、骶骨和尾骨等多种骨骼结构，创伤类型极为复杂，因此需要针对不同患者制定个体化临床应对策略。

手术入路

骶髂关节复位是骨盆骨折手术入路选择的决定性因素。此外，骨折形态、手术时间及合并损伤等也可对手术入路选择造成影响。目前常规手术入路大致可分为前路和后路两类。传统髂腹股沟入路在骨盆骨折手术中应用最为广泛，尤其对骨盆前环损伤具有良好效果，但术中需要对腹股沟韧带、精索、股神经及股血管淋巴管束等组织结构进行解剖和分离，操作复杂且繁琐，容易误伤正常组织而造成各种严重并发症，并对患者康复造成不利影响。高位髂腹股沟入路向内和向上偏倚，无需对腹股沟管和内环进行解剖，因此手术创伤相对较小，既往常用于复杂髋臼骨折手术治疗。

近年来有研究将高位髂腹股沟入路用于部分特定类型骨盆骨折治疗，也取得良好效果。姜铧财等报道，经高位髂腹股沟入路治疗TileC型骨盆骨折，优良率可达88.57%，治疗效果值得肯定。经下腹正中切口（Stoppa入路）手术治疗骨盆骨折时，经腹中线作切口进行操作，避开了腹股沟管重要组织，操作简便省时，且手术视野较大，有利于骨折复位和内固定，但对髂骨暴露效果较为有限，且仅能由骨盆内侧实施骨折复位，严重骨折移位时复位难度较大，因此主要用于耻骨联合、耻骨支或髋臼等特定部位骨折治疗，或与其他入路联合应用进行复位和内固定。Stoppa入路经Hirvensalo等改良可充分展示耻骨支、方形区和骶髂关节，通常被视为髂腹股沟入路的补充或可替代的选择入路。Nayak等研究显示，改良Stoppa入路可有效减少围术期并发症，可替代髂腹股沟入路进行髋臼骨折内固定。Salama等研究报道，采用改良Stoppa入路切开复位内固定治疗复杂髋臼骨折患者，术后平均Harris髋关节评分为87.85分，治疗效果良好。然而，改良Stoppa入路对骨盆后方暴露效果有限，因此对合并后环骨折的骨盆骨折需与后方入路联合应用进行治疗。

腹直肌外侧入路经腹膜外间隙进行操作，无需解剖腹股沟管，通过少量软组织分离即可充分暴露同侧骨盆环，并由弓状线区或四边体植入内固定钢板，对各种类型骨盆骨折均具有良好疗效。Liu等比较腹直肌外侧入路与改良Stoppa入路手术治疗髋臼骨折的临床效果，结果显示两者临床疗效相当，但腹直肌外侧入路手术创伤小，手术时间短，术后功能恢复好。Chen等的研究也证实腹直肌外侧入路对于髋臼骨折的临床疗效确实，且对老年患者具有良好安全性。Kocher-Langenbeck（K-L）入路是骨盆骨折治疗最常用的后方入路。Kumar等研究显示，经K-L入路治疗髋臼骨折患者可获得满意疗效。随着骨盆骨折治疗水平的不断提升，联合入路在临床中应用逐渐增多，尤其是对于合并前部损伤、骶髂关节破裂或髋臼骨折的患者，采用联合入路有利于充分暴露骨折，提高复位和内固定效果，并减少术中和术后并发症。Pinzon-Largo等报道，采用Stoppa入路联合髂嵴前入路及K-L入路治疗复杂髋臼骨折合并骨盆骨折，随访1年，影像学评估优良率高达83.9%。Riouallon等将Stoppa入路与腹直肌旁入路结合形成一种侧向穿过髂外血管和髂总血管新入路，用于治疗骨盆骨折，它可充分暴露骶髂关节前表面，对减少血管和神经损伤具有积极作用，为复杂骨盆骨折治疗提供了新的思路。

近年来微创手术在骨盆骨折治疗中的应用发展迅速，手术切口变小，并可根据骨折分型灵活选取切口位置和数量，以避开髂腰肌、股神经或精索/子宫圆韧带等重要结构。Yang等探讨了微创手术治疗老年骨盆脆性骨折的效果和可行性，发现微创手术可减少术后卧床休息时间，缩短骨折愈合时间，进一步提高老年患者生活质量。Morita等采用微创手术治疗严重垂直剪切型不稳定骨盆骨折，结果显示可有效矫正骨盆原件移位，复位率高达87.3%。微创小切口技术治疗骨盆骨折不仅可保证良好的骨折复位和内固定效果，同时可最大限度地减少手术创伤，降低术后并发症发生率。这种技术为促进患者康复创造了更有利的条件。

骨折复位和内固定

对于存在明显移位的骨折患者，复位和内固定是骨折愈合的重要前提。骨盆骨折复位方法选择与骨折类型密切相关。骨盆复位架的发明和应用可将健侧骨盆固定，然后用髋臼上横行螺钉、LC-Ⅱ螺钉或髂嵴顶棒等工具牵引患侧，在多个方向实现骨折精确复位，创伤较传统切开复位明显减轻。Lefaivre等设计的Starr骨盆复位架对稳定盆骨骨折复位具有良好效果，近年来在临床获得广泛应用。Anglen对Starr架进行改良，并将改良的骨盆复位架用于骨盆骨折治疗，获得了满意的复位和内固定效果，且术后功能恢复良好。

经皮内固定钢板    近年来研究表明，微创经皮钢板内固定（MIPPO）是骨盆骨折微创治疗的重要方法，固定效果良好，可有效减少软组织损伤，保障骨折端血液循环。根据骨折分型不同，MIPPO可分为耻骨联合钢板内固定、经皮后方髂骨间钢板内固定及微创可调式接骨板（MIAP）内固定等。经皮后方髂骨间钢板内固定主要适用于TileB型骨盆骨折，或作为辅助措施治疗TileC型垂直不稳定型骨盆骨折，若钢板塑形较差，容易造成软组织损伤，并发症发生风险升高。对此，骨盆后环MIAP具有可通过连接杆进行调节的“Z”形板，实现了对骨盆后环复位的精细调控。Zhang等比较MIAP与骶髂螺钉内固定治疗DenisⅡ区骶骨骨折的效果，结果显示两者愈合时间和复位效果均无显著差异，但MIAP内固定可避免重复投影和医源性骶骨损伤。

骨盆前方经皮内固定架    骨盆前方经皮内固定器械又称钉棒系统或INFIX技术，该系统由置入两侧椎弓根的螺钉和皮下连接杆共同组成，尤其适用于骨盆前环骨折或肥胖等因素导致其他固定方案难度较大的骨盆骨折患者，其稳定性与双钢板螺钉相近。Sharma等将INFIX技术用于侧方挤压（LC）-Ⅲ型或垂直剪力损伤（VS）型复杂骨盆前环骨折患者治疗，结果显示骨折复位优良率为83.3%，骨盆功能恢复优良率为91.67%，表现出良好治疗效果。Vaidya等比较INFIX技术与钢板内固定治疗不稳定骨盆环损伤合并耻骨联合断裂的效果，结果显示两者Majeed骨盆功能评分无明显差异，且术后并发症均相对较少。但INFIX内固定治疗过程中易造成股神经或腹股沟区组织损伤。Osterhoff等研究认为，术中连接棒与骨之间的距离保持约2cm时，可同时降低股神经、股外侧皮神经和腹股沟区组织损伤风险，从而减少术后并发症，为患者快速康复创造有利条件。

通道螺钉固定系统     目前用于骨盆骨折治疗的通道螺钉固定系统选择较多，可根据不同骨折部位和分型灵活选择治疗方案。经皮通道螺钉技术通常由小切口完成手术，且无需进行广泛软组织剥离，明显减少了手术创伤和出血量，是一种安全有效的治疗方法。20世纪90年代开展应用的髂腰固定支撑技术（LDS）是TileC型骨盆骨折的常用内固定技术，采用L4～L5椎弓根钉与髂后上棘螺钉进行固定，可有效预防骨折纵向移位，但对维持横向稳定性的作用较差。随后McLaren等改进并设计了同时含纵向和横向连接装置的三角形骨折固定技术，实现了在多个平面维持内固定稳定性的效果。骶髂关节螺钉是现阶段最常用的后环内固定技术，它的力学稳定性优于后路钢板或骶骨棒等其他内固定物。Abou-Khalil等研究显示，经皮骶髂螺钉内固定治疗不稳定骨盆后环骨折的术中出血量较开放复位内固定明显减少，且术后两者Majeed骨盆功能评分和Pohlemann评分相当，表现出良好效果和安全性。

目前通道螺钉固定系统应用尚存在较多问题，如螺钉断裂或定位不准确容易造成医源性损伤等。Hadeed等对245例骨盆环损伤患者置入的249枚螺钉进行研究，结果显示螺钉断裂83枚，占比达35%，虽然不同类型螺钉断裂率相近，但医源性神经损伤主要与S1骶髂关节螺钉断裂有关，因此需要在螺钉置入时保持高度谨慎。此外，通道螺钉固定系统对老年骨质疏松性骨折的治疗效果还存在较多争议。Kim等研究发现，采用骶髂关节螺钉内固定治疗骨质疏松性骨盆后环骨折患者，术后螺钉松动发生率17.3%，螺钉失效发生率11.8%，且VS型骨盆骨折合并DenisⅡ区骶骨骨折患者骶髂关节螺钉松动发生率达43.5%，明显高于其他类型骨折患者。有研究表明，将螺钉置入末端松质骨区域时注入骨水泥，能有效增强螺钉牢固性，并预防螺钉松动等不良事件的发生。总之，对于特殊或复杂骨盆骨折，通道螺钉固定系统与其他内固定或外固定措施联合治疗能取得良好的治疗效果。

辅助定位和导航

骨盆骨折微创治疗已取得显著成功，但仍然存在一些潜在风险，如经皮通道螺钉误置等情况可能导致邻近血管、神经或其他组织损伤，并引发严重不良后果。影像学技术快速发展对骨盆骨折微创内固定治疗具有重要意义，不仅可通过实时导航提升内固定系统置入精确性，减少医源性损伤，同时还能准确评估治疗效果。目前常用影像学定位技术包括C型臂X射线机、三维CT及3D导航系统等。Berger-Groch等研究表明，相较于传统经皮微创治疗，计算机导航经皮骶髂螺钉内固定治疗AO分型B型和C型骨盆骨折不仅能显著减少辐射暴露，而且可以提高螺钉放置的准确性。Liu等研究表明，3D打印导航模板辅助下骶髂螺钉治疗骨盆后环断裂可有效减少透视时间、置钉时间和术中出血量，对患者术后康复具有积极作用。手术机器人的发明和应用使微创外科发展上升到新台阶，在骨盆骨折治疗中也具有良好效果，目前手术机器人已在临床广泛应用。

Zhao等回顾性分析智能机器人辅助骨折复位系统治疗不稳定骨盆骨折患者的临床资料，发现该系统可智能复位和规划路径，证实机器人复位系统的安全性和有效性。而另一项研究报道，机器人辅助骨盆骨折闭合复位目前还存在路径规划避障不完全及路径较长的问题。Hao等研究发现，无障碍骨科手术机器人辅助经皮骶髂关节螺钉内固定治疗盆骨骨折的安全性相较于传统手术更高。随着人工智能和通讯技术的发展，远程开展骨盆骨折微创治疗成为可能，但成本、责任和伦理等方面的问题目前尚未解决，手术适应证和操作规范也还需要不断总结和完善。

结语

随着微创外科技术的迅猛发展，骨盆骨折治疗变得更加多样化和精细化。除了考虑骨折形态和严重程度外，还需结合患者基础代谢情况、损伤原因及血流动力学特征等情况，选择合理有效的外科治疗策略。近年来微创手术已广泛用于各种类型骨盆骨折治疗，手术入路、牵引复位和内固定技术均已逐渐趋于规范和完善，MIPPO、INFIX和通道螺钉固定系统等技术均在特定类型骨盆骨折治疗中表现出良好疗效以及安全性，且智能机器人和5G通讯等先进技术也开始用于骨盆骨折治疗，促使微创外科向智能化、程序化和自动化方向发展。

来源：国际骨科学杂志2024年5月第45卷第3期

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