临理面对面 | 复旦大学附属中山医院：集多学科之智，共创CD30+淋巴瘤*规范化全程管理新高度_淋巴瘤

临理面对面 | 复旦大学附属中山医院：集多学科之智，共创CD30+淋巴瘤*规范化全程管理新高度

2024-07-09 来源：医脉通

关键词：淋巴瘤

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刘澎

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“临理面对面”旨在深度挖掘、广泛分享淋巴瘤诊疗示范中心的宝贵经验，并以此作为全国其他中心推进淋巴瘤专科建设的蓝本，进一步提升淋巴瘤的诊疗水平。本期“临理面对面”特邀来自复旦大学附属中山医院的葛晓雯教授、任雨虹教授和谭辉教授，以临理共话的形式，对CD30+淋巴瘤*规范诊疗及全程管理过程中多学科诊疗团队（MDT）的应用价值进行讨论，并特邀复旦大学附属中山医院刘澎教授点评，以期为临床实践提供参考。

普及CD30检测，点亮精准与规范诊疗之路

医脉通：规范诊疗已经成为近年来淋巴瘤领域的主要趋势，首先请您谈谈您中心在对CD30+淋巴瘤*患者实行规范诊疗过程中遇到过哪些诊断和治疗难点？基于CD30+淋巴瘤*病理诊断的复杂性以及大部分亚型难以治愈的特点，对病理医生以及血液科、核医学科的临床医生提出了哪些要求？

葛晓雯教授：CD30检测无论在诊断还是治疗中均有重要意义。在诊断方面，由于经典霍奇金淋巴瘤（cHL）、间变大细胞淋巴瘤（ALCL）、原发纵隔大B细胞淋巴瘤以及部分EBV+弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）等可弥漫表达CD30，因此CD30检测可辅助诊断。在治疗上，目前国内已上市有效的CD30靶向药物，因此，我科建议在所有淋巴瘤患者中进行CD30检测，同时要求病理医生按照最新判读标准解读检测结果，以更好地服务临床。鉴于不同的免疫组化平台和套餐可能产生不同结果，我科经过多次实验和讨论，并与其他中心进行交流，制定了两套CD30检测方案来互补。

谭辉教授：PET/CT是核医学科常用的高端影像学检查技术，其将PET功能影像与CT解剖影像融为一体，不仅能反映肿瘤细胞代谢程度，也可以反映病灶形态学变化。对于cHL、DLBCL等高摄取淋巴瘤，指南均将PET/CT作为I级影像学检查推荐¹，可用于诊断、分期、再分期及疗效评价。随着精准诊疗的发展，尤其是CD30靶向药物维布妥昔单抗（BV）的出现，对核医学科医生提出了新的要求。首先，应加强专业知识的学习，并回顾梳理CD30+淋巴瘤*病例的影像学特点，以期更好地服务临床治疗。此外，还需与其他多科室医生密切合作，共同制定CD30+淋巴瘤*治疗方案。分子探针（即示踪剂）是核医学的灵魂，18F-FDG是目前临床应用最广泛的示踪剂，未来应用针对CD30的特异性分子探针，通过一站式检查更加直观和准确地筛选出CD30阳性表达淋巴瘤*，对指导临床治疗方案选择尤为关键，有待进一步研究讨论。

任雨虹教授：精准诊断是淋巴瘤诊疗的第一步，包括病理诊断和分期评估。由于CD30可在多种淋巴瘤亚型中表达，其被激活后还可以在正常T细胞和病毒感染的T细胞中检测到，因此，精准的CD30检测及阳性比例的确定仍依赖于病理科医生提供的信息。在治疗选择上，部分CD30+淋巴瘤*的后线用药选择有限，BV的出现为此类患者提供了新的挽救治疗机会，且有越来越多的试验表明，BV用于前线治疗或与移植联合治疗可改善患者缓解及生存，不单为患者也为临床医生提供了新的武器。作为临床医生，在为患者提供疾病缓解机会的同时，还需兼顾社会、家庭和经济等因素为其选择治疗药物，BV纳入医保后可减轻患者经济负担，对于治疗周期较长尤其是尚难治愈的CD30+淋巴瘤*患者而言，可作为一种良好选择。

优化淋巴瘤全程管理，一站式解患者之忧

医脉通：对患者开展全病程管理可使患者获得更好的治疗效果，请您谈谈实现CD30+淋巴瘤*全程管理有哪些关键点？PET/CT在HL和PTCL中被常规推荐用于分期和疗效评估，请您结合经验谈谈如何应用PET/CT助力CD30+淋巴瘤*的全程管理？全程管理也意味着在患者疾病的不同阶段应用适当的剂量、周期数与给药方案，使药物发挥最佳疗效，同时保证良好的耐受性，请您分享实行全程管理能为患者带来哪些临床获益？

葛晓雯教授：病理诊断是CD30+淋巴瘤*全程管理的第一关，要求病理科医生从取材、固定到后续的免疫组化试剂应用和仪器选择，均力求标准和规范，以确保结果的可靠性。随后，我们也通过全科培训，使病理科医生掌握CD30的正确判读方法，从而为临床提供更精准的诊断、分型和治疗依据；并通过对病理样本的分析，提供患者预后的可能线索，以更好地帮助临床医生制订后续治疗计划，最大程度提高患者获益。

谭辉教授：对于CD30+淋巴瘤*的诊断、分期及疗效评价，建议采用一站式的PET/CT检查。临床常通过治疗前、中期及治疗结束后的PET/CT结果来评估疗效，对于出现疾病进展的患者，可调整治疗方案。此外，临床实践中发现有些淋巴瘤患者治疗后大部分病灶缩小、糖代谢减低，但部分病灶糖代谢未减低，或病灶增大及出现新发病灶，此时需考虑淋巴瘤是否发生转化，可建议患者重新进行穿刺活检。通过常规18F-FDG PET/CT可了解淋巴瘤患者全身病灶分布及代谢变化，从而指导治疗方案选择，但仅依据18F-FDG PET/CT检查来区分患者CD30表达情况仍有一定难度。未来还是需要开发针对CD30靶点的特异性分子探针，助力精准诊疗的实现，这也是我科与血液科及其他科室需共同研究和努力的方向。

任雨虹教授：淋巴瘤的规范诊疗和全程管理不仅需要医生的参与，也需要护理人员及患者家属的积极配合。由于不同患者基线特征各异，对于同一强度的治疗，患者的感受和诉求也各不相同，这就要求临床医生在关注疗效的同时，还要重视患者对不良反应的耐受程度及其自身需求，以便更加详细地了解治疗情况。

在淋巴瘤全程管理中，PET/CT在诊断和分期方面具有CT难以替代的优势，例如对软组织和骨病灶的评估更为敏感。在临床中，有些患者可能同时合并两种类型淋巴瘤，如在侵袭性状态下可能多处淋巴结代谢相似，但治疗后可发现与原病灶不同性质的残存病灶，如果能使用小分子探针等更先进的手段早期识别出这些病灶，将为患者及医生减轻不少负担。

此外，淋巴瘤的治疗具有个体化特点，如治疗前通常建议对年轻患者进行生育力保存，在治疗过程中应关注个体患者不良反应情况。对于肿瘤负荷较高或伴大量胸腹腔积液的患者，随病情好转，其体重可能发生较大变化，应注意及时调整药物剂量，以减少不良反应。

病理、影像、临床多科协作，助力患者更优获益

医脉通：CD30+淋巴瘤*的规范诊疗离不开多学科的合作，您中心作为规范诊疗中心，请您介绍您中心的多学科诊疗模式，从病理到临床如何推动多学科诊疗团队高效运作？规范诊疗中心的授牌离不开每一位医生的努力，请您谈谈在推行规范诊疗过程中的经验和心得体会。

葛晓雯教授：在CD30检测方面，我科对标国内同行，不断提高自我要求，积极参加CD30相关病例集的出版、检测规范的制订以及各项临床试验。在临床实践中，我们严格按照现行规范进行CD30检测及结果判读，力求结论符合临床需求。作为MDT的一部分，我们希望为血液科、核医学科等科室提供更精准的检测结果，从而真正帮助患者实现精准治疗。同时，我科秉持开放态度，欢迎各科室与我们交流，共同努力提高CD30+淋巴瘤*诊疗水平。

任雨虹教授：依托复旦大学附属中山医院强大的综合性平台，我院MDT团队已成立十年，会诊时间在每周二和周四上午。MDT团队包括固定科室成员，并根据患者个体化情况邀请其他相应科室专家参与讨论。例如，对于复杂病例会邀请病理科老师进行更精准的诊断以便尽早启动治疗，对于纵隔受累的病例会邀请放疗科老师参与讨论，对于治疗过程中出现肠梗阻等不良反应的患者还会联系外科老师协助，从而为患者提供更好的治疗。

MDT模式的最大优势在于精简患者就医过程。临床实践中很多患者会伴有多种基础疾病，在治疗中可能出现各种反应，多学科模式可以节省患者的精力和时间，在多学科专家同时在场的情况下，为患者商讨出更适合的治疗方案，同时也为其争取到了更好的治疗时机。

谭辉教授：作为MDT的一员，我科参与了多项院内病例讨论，包括血液主持的MDT讨论，印象深刻的是有一例中老年男性患者，主因右大腿肿块就诊，经PET/CT检查可见全身多发淋巴结肿大糖代谢异常增高，考虑为淋巴瘤累及，经腹股沟淋巴结穿刺后病理也证实为套细胞淋巴瘤；肝左外叶糖代谢异常增高，与其他淋巴结病灶糖代谢一致，也考虑淋巴瘤累及可能；此外，患者右肾可见病灶但无糖代谢异常，结合增强CT诊断为原发性肾癌。此时我们面临优先治疗肾脏疾病还是淋巴瘤的问题，后经MDT讨论决定先行6个周期化疗，化疗结束后复查PET/CT示全身淋巴结肿大明显缩小，糖代谢明显减低，但肝脏病灶糖代谢无明显变化，经MDT讨论肝脏病灶与全身淋巴结病灶不同源，考虑为肝脏原发性肿瘤可能，遂进一步行腹部增强磁共振检查，同步予肝左外叶及右肾肿瘤切除病理，诊断为肝内胆管细胞癌及右肾原发性嫌色细胞癌。在该复杂病例的诊疗中，我们通过MDT讨论为患者制订了最佳综合治疗方案，由此可见MDT协作至关重要，能够为患者提供更好的、更便捷的服务，为患者带来更多临床获益。

刘澎教授：全程管理是淋巴瘤规范诊疗过程中的关键理念，CD30规范化检测的普及是日益进步的淋巴瘤临床治疗对病理学诊断提出的新要求，也体现了淋巴瘤个体化精准诊疗的总体趋势²。淋巴瘤MDT团队的成立，使得各科室专家可以共享患者病情信息，实现高效诊断从而为患者争取最佳治疗时机。这种模式也有利于从诊断到治疗再到康复随访全程跟踪和管理患者情况，以及时调整治疗方案，确保CD30+淋巴瘤*患者在整个过程中得到全方位、连续性的照护，真正实现“一站式”解决患者之忧。相信随着未来各中心在临床实践中不断优化MDT合作模式，我国淋巴瘤整体诊疗水平将得到进一步提高。

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