前言

2024年5月31日-6月1日，第十五届上海结直肠癌多学科综合治疗及进展大会暨第七届直肠肿瘤外科技术与综合治疗高峰论坛暨国家级继续教育大肠癌高级诊疗学习班在上海举行。本次会议重点关注结直肠癌的个体化精准治疗、局部进展期结直肠与转移性结直肠癌的综合治疗进展。值此盛会之际，医脉通特邀中山大学肿瘤防治中心陈功教授分享结直肠癌腹膜转移的诊疗热点及难点问题。

医脉通：结直肠癌腹膜转移是临床诊疗的难点，通常需要综合运用多种治疗手段。您的团队在这方面积累了丰富的经验，能否为我们介绍一下多学科团队的组建经验以及结直肠癌腹膜转移的诊疗要点有哪些？

腹膜转移是一种特殊的转移模式，尤其在胃癌、肠癌、卵最为常见。从分期的角度来看，UICC/AJCC分期系统将腹膜转移归为IVc期，这也意味着其临床诊疗难度大、预后不理想。

“临床医生，尤其外科医生应该成为发现腹膜转移的第一责任人，每一个病人都要坚持做肛门指诊。”

陈功教授表示，腹膜转移的诊断是一大难题。目前，尽管CT、磁共振、PET-CT等先进的影像学技术已广泛应用于肿瘤诊断，但在腹膜癌的识别上，它们的准确度仍受到人体结构和腹膜转移复杂性的限制。往往只有当出现大量腹水或腹膜上超过一公分的结节等典型影像特征时，我们才能相对明确地判断腹膜转移的情况，这无疑给腹膜癌的早期识别带来了巨大挑战。

癌症的确诊通常依赖于病理检测，但由于腹膜位于封闭的腹膜腔内，我们无法直接通过内窥镜等有创性手段进行检查。因此，获取活检样本往往需要借助穿刺活检，这一有创操作不仅给患者带来身体上的痛苦，还可能造成其他并发症。这种诊断上的困难往往导致腹膜癌在被发现时已经处于晚期阶段，病情严重且处理棘手。为了克服这一难题，我们迫切需要在诊断领域加强研究和创新，探索更精准、更无创的诊断方法，以期更早地发现并治疗腹膜癌，从而提高患者的生存率和生活质量。

2024年CSCO指南更新中强调重视理学检查。当我们进行体格检查时，触摸浅表淋巴结是一个关键步骤。在临床实践中，医生通过仔细触摸淋巴结，我们能够发现是否存在淋巴结转移的迹象。以胃癌为例，通常其淋巴结转移不应直接体现在锁骨上淋巴结上。但如果在体检中摸到肿大的锁骨上淋巴结，这可能是一个转移的信号。在腹膜癌的检查中，触诊同样至关重要。我们知道，人体的腹膜在几个部位相对容易触诊，其中之一就是肚脐。肚脐这个区域相对较薄弱，而且与胚胎时期的脐淋巴系统存在多处交通，因此特定类型的腹膜肿瘤转移可能会在此处显现。医学上，我们有一个专门的名词——玛丽约瑟夫结节(Sister Mary Joseph nodule)，特指恶性肿瘤转移到肚脐时形成的结节。因此，在体检时，我们要注意病人的腹部，特别是肚脐周围，看是否有可触及的结节，以便及时发现与处理可能的腹膜癌转移。

此外，当涉及到腹膜的手术时，我们必须关注患者术后的瘢痕。腹膜作为一个严密的系统，在手术过程中一旦受到切开，就会形成瘢痕。这些瘢痕可能由于各种原因，如个人体质或炎症反应，而引发一系列问题。这些炎症反应与肿瘤之间存在密切的关联，常常表现为在诸如如腹壁切口瘢痕或腹腔镜手术的Troca孔等手术区域附近，发现肿瘤复发或增长的迹象。此外，手术中的胃肠吻合口同样是一个伤口，也极易受到腹膜转移肿瘤的侵袭。因此，在进行腹膜相关手术时，我们必须充分考虑到以上腹膜种植潜在的可能与风险，并采取相应的措施来预防和处理可能出现的瘢痕和肿瘤问题。

新版CSCO结直肠癌指南新增 “肛门指诊”作为I级推荐，肛门指诊能提供盆底是否存在肿瘤性病变的信息，是腹膜转移的特异性临床征象。而结肠癌的随访也同样强调肛门指诊的重要性。实际上，不仅是结肠癌，理论上所有消化系统转移性癌症都应进行肛门指诊，特别是针对腹部转移的情况。

当人体站立时，盆腔的最低点称为道格拉斯窝，对于男性而言是直肠膀胱陷凹，而女性则是子宫直肠陷凹。正常人体腹腔中存在天然液体，而在癌症患者腹腔中，这些液体的流动也促进了癌细胞的在腹腔中的种植。当癌细胞穿透消化器官的最后一道屏障——浆膜肌层后，它们会进入游离的腹腔，并随着体液播散至腹腔各处。在人体站立时，道格拉斯窝是这些癌细胞最容易聚集的地方。通过肛门指诊，我们可以直接摸到这一区域的结节，其特异度非常高，有时甚至超过影像学检查。一个有经验的临床医生，尤其是外科医生，如果触诊到盆底有种植性转移，那么腹部转移的诊断基本上是确定的。当然，如果未触及结节，也并不意味着没有转移，因为癌细胞可能位于腹腔的其他部位。在手术中，我们发现腹膜转移最常见的部位是盆底和膈下。膈下容易出现转移的原因在于人体平卧时，膈下成为最低点，加之呼吸时膈肌运动导致的局部气压变化，形成一个相对低压的环境，使得肿瘤细胞容易聚集。从诊断角度来看，腹膜转移的确很难检测，但体格检查仍然是我们争取准确诊断的重要手段之一。

“将结直肠癌腹膜转移视为晚期肠癌的一个特殊亚型来对待，晚期肠癌的治疗原则也同样适用于腹膜癌。”

腹膜转移的治疗同样充满挑战，从国际上对其分期就可见一斑。陈功教授强调，无论如何，我们应将结直肠癌腹膜转移视为晚期肠癌的一个特殊亚型来对待，晚期肠癌的治疗原则也同样适用于腹膜转移。

一、明确患者肿瘤负荷

腹膜癌的预后主要取决于患者的肿瘤负荷。以肝转移为例，转移灶的数量是评估病情严重程度的重要指标。同样，腹膜转移的肿瘤负荷评估主要依赖于腹膜癌指数（PCI）。PCI指数通过腹腔镜探查结合影像学检查来确定，尤其是在影像结果不够准确时，腹腔镜探查显得尤为重要。该方法将腹部分成13个区域，每个区域根据肿瘤负荷程度从0分到3分进行评分，总分最高可达39分。对于腹膜转移患者，如果评分达到39分，我们通常会避免手术。从我个人角度而言，当评分超过20分时，我认为手术可能难以带来显著益处；若评分低于7分则认为手术可能带来较大获益。因此基于PCI评分的多学科综合治疗策略（有效的全身治疗以及积极的局部治疗）是确保患者获得最佳疗效的关键。

二、有效的全身治疗结合积极的局部治疗

经过多年探索，细胞减灭术（CRS）联合腹腔热灌注化疗（HIPEC）的治疗策略在预防和治疗恶性肿瘤腹膜种植转移、提高患者生存率和生活质量方面疗效显著，目前已在临床广泛推广应用。CRS指通过手术尽可能完全地将腹腔内肉眼可见肿瘤切除，降低肿瘤负荷。HIPEC指将含化疗药物的灌注液加热到治疗温度，灌注到患者腹腔内并维持一定时间，以预防和治疗腹膜肿瘤及其引起的恶性腹水。CRS+HIPEC治疗在消减肿瘤负荷的同时，最大程度清除腹腔内的残余灶与转移灶，达到宏观与微观层面的根治。

三、Biology is King

在临床实践中，某些患者尽管肿瘤负荷、基因分型、治疗团队等方面一致，但治疗效果却因人而异，这背后的决定性因素正是肿瘤的生物学行为，我们常戏称其为“王道”，尤其在开展肿瘤外科治疗时，我们需要谨记“Biology is King”。

四、全身治疗方案需强化，基因分型为导向

腹膜转移癌通常预后较差，且常伴有基因突变，进一步加剧了预后的不良。对于携带BRAF突变的患者，建议采取更为审慎的手术决策。在全身治疗方面，我们需要采取最强烈、最有力的治疗措施，如三药联合靶向治疗，甚至加入免疫治疗。

关于治疗时长的选择，基于晚期肿瘤的治疗模式，建议至少持续三个月以上，个人更倾向于四到五个月。若治疗疗效评估为治疗有效、疾病稳定或缓解后，建议进行二次腹腔镜探查以评估PCI指数。但由于腹腔性探查本身作为一项手术，具有一定的创伤性，因此需要谨慎选择时机。一般在确定全身治疗足疗程后进行探查，根据患者的PCI、基因型、全身状态和手术创伤等因素来综合判断是否进行手术。对于PCI评分10分以下的患者，我们通常会建议进行手术；7分以下则强烈推荐。而20分以上的患者，手术决策则更为复杂和具有争议。在决策之前，临床医生对疾病进行整体评估，并与患者充分沟通手术预案。利用腹腔镜探查的机会，同时我们会采集腹膜转移灶标本用于二次活检或临床科研转化项目，例如通过类器官的培养，能够更深入地研究疾病的特性，以找到更多潜在的治疗药物。

综合来看，腹膜癌的治疗确实面临诸多挑战，但目前我们已拥有一套相对成熟的治疗模式，即MDT模式。首先，我们需要通过详细的检查来明确病情，这包括体格检查、影像学检查、肿瘤标志物检测等手段。一旦确诊，我们将迅速启动治疗。对于某些特殊情况，如患者原发灶切除多年后，单纯影像学提示有腹膜转移征象，但无腹水、腹膜转移体征，我们通常会建议进行腹腔镜探查以明确诊断。若确认存在腹膜转移，我们将按照腹膜转移的治疗方案进行处理；若未发生转移，我们将按照原有分期进行治疗。对于临床已经确诊的腹膜转移癌，我们将遵循晚期肿瘤的治疗原则，进行诸如化疗、靶向治疗及免疫治疗等方式的全身治疗，以及联合积极的局部治疗。

医脉通：微小残留病灶（MRD）是评估肿瘤“清零”和评估肿瘤“复发”的新标准。针对结直肠癌腹膜转移的患者，MRD可发挥哪些作用？

“作为一种新兴的检测技术，MRD在肿瘤治疗领域具有广阔的应用前景。然而，要实现其在腹膜癌等领域的广泛应用，还需进行更深入的基础研究和临床转化研究。”

MRD已成为结直肠癌诊疗中的重要手段，为早期判断肿瘤预后、监测复发、疗效评估及指导用药提供有效依据。陈功教授认为，在结直肠癌腹膜转移领域，MRD的应用还面临两大挑战：首先，虽然手术可以切除肉眼可见的肿瘤，但实现真正的完全切除具有一定的难度；其次，当前研究表明，MRD技术在检测腹膜转移时存在一定盲区，而这主要是由于腹膜癌的转移机制尚未明确，传统观点认为其可通过直接浸润转移，正如最新研究也提出了血液淋巴道转移的可能性。

对于MRD在腹膜癌检测中的应用，我们首先需要明确其转移途径。若腹膜癌主要通过直接脱落的方式转移，则MRD检测的难度较大。但考虑到早期肠癌患者血液中也可能存在肿瘤DNA，腹膜转移癌的癌细胞也有可能释放DNA入血，这使得MRD检测在理论上具有可行性。

此外，鉴于腹膜癌常伴有腹水，利用腹水进行MRD检测或成为一种新思路。建议在1-3期肠癌手术中，采用腹腔冲洗液替代血液进行MRD检测。若冲洗液中的MRD水平异常升高，则可能预示患者未来发生腹膜转移的风险增加。

医脉通：结直肠癌是内科与外科并重的癌种，在您看来，临床中应如何进行内科治疗与外科治疗的取舍？在内科治疗发展迅速的当下，外科医师应如何平衡两者间的关系？

“作为一名外科医生，一定要有全局思维，对疾病的理解，我想是不分内外科的。If you know more，you will decide better。”

陈功教授表示，随着医学的发展，肿瘤治疗已进入多学科融合的时代。因此，我们应当践行以疾病为中心、以病人需求为中心的治疗理念。何时需要外科治疗，何时更适合内科治疗？如何在这两者之间找到平衡是关键。

如今，我们越来越意识到肿瘤是一种极其复杂的疾病，涉及多基因、多模式以及多因素，因此，单一的手术治疗或单一的治疗模式难以完全治愈肿瘤。随着全身治疗技术的飞速发展，肿瘤治疗已转变为多学科综合治疗的模式，尤其是在肠癌领域，许多原先无法通过手术治疗的患者可转化为可手术治疗，为外科医生开辟了一片崭新的治疗天地。因此，外科医生和内科医生对肠癌理解上的差异应当摒弃。深入掌握肠癌的分子生物学特性和综合治疗原则是我们共同的责任。外科医生虽精于手术，亦需熟知药物治疗的最佳时机与适应症；而内科医生在精通药物治疗的同时，亦应对肠癌的手术适应症有所了解。当手术成为可行的选择时，内科医生亦应推荐患者接受手术治疗，以确保治疗方案的全面性和有效性，避免不必要的手术或错过最佳手术时机。

在当下多学科综合治疗模式盛行之际，每个学科在疾病理解上应相互交融。内外科的界限不应成为我们理解和治疗疾病的绊脚石。通过全面的知识融合和紧密的合作，我们才能为患者制定出最优的治疗方案。因此，每一位医生都应努力成为具备综合性视野的医者，在展现个人治疗特色的同时，为患者的健康贡献最大力量。

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