近年来，随着医疗技术水平的发展，围术期镇痛越来越受到重视。围术期镇痛不仅仅着眼于术后镇痛，而是关注从术前、术中到术后整个过程的疼痛管理。5月12日，在北京医学会疼痛委员会2024年第一次学术会议召开之际，医脉通特别邀请北京积水潭医院周雁教授，就围术期镇痛策略及发展等相关话题分享真知灼见。周雁教授详细介绍了围术期镇痛方案和镇痛药物的选择，分享了减少围术期镇痛并发症和风险的方法，以及围术期镇痛未来的发展方向。

专家简介

周雁教授

北京积水潭医院疼痛科主任、主任医师

副教授，硕士生导师

北京医学会疼痛学分会常委员

北京医学会麻醉学分会青年委员

北京医学会麻醉学分会疼痛学组副组长

北京医师协会疼痛分会常务理事

北京围术期医学研究会麻醉疼痛专业委员会常委

中国民族医药学会软组织疼痛分会副主任委员

北京慢性病防治与健康教育研究会疼痛可视化综合管理专业委员会副主任委员

北京医学会创伤学分会ERAS学组委员

白求恩公益基金会创伤骨科专业委员会委员

医脉通：请您介绍一下，围术期镇痛应该何时开始？目前常采用哪些镇痛方案及治疗方法？

周雁教授：

传统观念认为，围术期镇痛管理主要为术中和术后镇痛。实际上，患者从发生创伤开始便会伴随着疼痛。如骨折，患者从受伤入院到手术前，均伴随着骨折错位导致的剧烈疼痛，严重影响其生活。因此，围术期镇痛管理应该从术前便开始进行，从而提升患者住院期间体验，减少围术期并发症的发生。

对于术前镇痛，无论麻醉科还是疼痛科，都有非常多的镇痛手段。无论是口服药物，包括对乙酰氨基酚（亦称扑热息痛类药物）、非甾体抗炎药（NSAIDs）和阿片类药物，还是由麻醉科和疼痛科实施的区域阻滞技术，包括关节囊和髋关节所支配神经的阻滞，都可以起到很好的镇痛作用。

医脉通：药物治疗是疼痛管理的基石。围术期患者镇痛药物的选择应考虑哪些因素？在药物使用过程中，需要注意哪些问题？

周雁教授：

目前，药物治疗方案众多，包括扑热息痛类药物、NSAID、弱阿片类药物、强阿片类药物、区域阻滞类药物以及右美托咪定等都可应用于围术期疼痛管理，治疗前需仔细评估患者基础情况。选择药物时，首先要规避禁忌证；其次，需要进行阶梯化治疗，从副作用较小的对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药开始，逐渐过渡到弱阿片类药物和强阿片类药物。在此基础上，还可以联合应用普瑞巴林、右美托咪定和神经阻滞技术，以更好地控制疼痛；最后，需要采取多模式镇痛方式，降低药物副作用的同时，达到最佳镇痛效果。

在用药过程中，需要注意患者的特殊因素。如老年患者，应尽量避免应用强阿片类药物，以减少谵妄等副作用的发生。此外，还应根据患者肝肾功能的不同，选择适宜的药物。对于谵妄的患者，需要在充分评估患者基础情况和疼痛情况后，选择适宜的镇痛手段。区域阻滞技术是一种副作用较小的镇痛手段，也非常值得在临床中推广。

医脉通：在围术期镇痛过程中，如何最小化并发症和不良反应风险？

周雁教授：

围术期镇痛过程中，很多并发症和不良反应风险源自药物选择不恰当，为最小化并发症和不良反应的发生，首先需要进行全面的评估为患者选择合适的镇痛药物。其次，需要注意多学科用药的复杂性。在疼痛管理时，不仅仅麻醉科会使用镇痛药物，包括骨科和康复科在内的其它科室也会使用镇痛药物。例如，麻醉科通过区域阻滞技术进行疼痛管理时会应用局麻药，骨科医生会使用局部浸润的方法管理切口周围疼痛，同期康复科医生进行功能康复时也会通过局麻药管理疼痛。这些药物相互叠加，可能导致局麻药中毒等风险。因此，在进行疼痛管理时，需要考虑多学科用药可能性。除局麻药外，阿片类药物和非甾体类抗炎药均存在药物叠加应用的风险。疼痛管理需要由多学科团队共同完成，规避药物叠加导致的并发症和风险。

医脉通：您认为围术期镇痛未来的发展方向如何？

周雁教授：

围术期镇痛未来的发展方向主要包括以下两方面：

第一，目前围术期镇痛管理的观点已经从最早的术中镇痛和术后镇痛提前到了预防性镇痛，或超前镇痛。预防性镇痛是在疼痛发生中枢系统传递之前进行疼痛管理。疼痛何时发生中枢神经系统传递是一个关键的问题。镇痛药物使用的时机以及镇痛药物最佳应用剂量和方法是未来研究的热点。

第二，如何更好地进行围术期疼痛管理，以预防慢性疼痛发生，是临床中需要关注的重要问题。各类手术相关疼痛均可能发展为慢性疼痛，如截肢手术后残肢痛的发生率高达50%～90%。对于这类患者，如何更早地进行干预，如何通过药物及早控制神经病理性疼痛，改进手术方法预防术后神经纤维瘤形成以及实施区域阻滞和局部浸润，预防慢性疼痛发生，也是我们研究的热点和方向。

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