作者：刘佳林，尚丽新，方敏华，王琦光等，中国医科大学，解放军总医院第七医学中心产科，中国人民解放军北部战区总医院，北京中医药大学

妊娠合并心脏病（pregnancy with heart disease，PWHD）为既往存在或孕期新诊断的先天性心脏病、瓣膜性心脏病和心肌病等结构异常性心脏病以及非结构异常性的心律失常，也包括孕期特有的妊娠期高血压疾病性心脏病和围产期心肌病等［1］。近年来，PWHD发病率逐年升高，占全部妊娠合并症的1%～4%，孕产妇总死因的15%，高妊娠风险分级人群比重增加，成为发达国家的首要死因［2］，也居我国非产科死因首位［3］。产后抑郁（postpartum depression，PPD）在临床研究中被定义为发生在分娩后 4 周至 12个月内的抑郁症或抑郁状态［4］，近年来成为我国迫切需要关注的卫生健康问题［5］。对比普通产妇，高危妊娠产妇产后抑郁发病率更高［6］。在PWHD患者中，产后抑郁长期持久地严重影响其生活质量、伴侣间关系、对新生儿的照顾以及与心衰三级预防相关的健康行为，增加并发症风险［7-8］。早期识别、及时干预此类患者的产后抑郁情况可能改善预后，减轻疾病负担。迄今，国内外研究主要关注PWHD患者的妊娠结局和生存情况［9］，而关注心理健康尤其产后抑郁的研究鲜见。本研究通过分析PWHD患者发生产后抑郁的影响因素，建立列线图模型量化各因素的风险贡献值，为提高临床管理水平和促进产后康复提供循证医学证据。

01资料与方法

本研究经中国人民解放军北部战区总医院伦理委员会审核通过［审批号：Y（2023）156号］。

1.1  研究对象  本研究为横断面研究，纳入2021年7月至2023年7月在中国人民解放军北部战区总医院母儿心脏病诊治中心就诊并分娩，且于产后6周完成相关问卷调查的PWHD患者105例。纳入标准：（1）依据2018年欧洲心脏病协会指南［10］，经多学科团队会诊诊断为PWHD。（2）18岁以上。（3）分娩孕周≥28周。（4）活产。（5）身体、认知、语言能力可独立完成调查问卷。排除标准：（1）既往有精神疾病病史，使用过或正在使用精神类药物。（2）双胎妊娠。（3）合并免疫系统、肾脏、呼吸系统疾病。

1.2  分组  产后6周，采用爱丁堡产后抑郁量表（Edinburgh postnatal depression scale，EPDS）评估患者抑郁情绪。EPDS共有10个项目，每个项目以4分制（从0～3）评分，满分30分，分数越高表明抑郁情况越严重［11］。参考大量文献，本研究采用将EPDS评分＞9分作为产后抑郁评定标准，依据此标准将观察对象分为研究组（产后抑郁组，48例）和对照组（非产后抑郁组，57例）。

1.3  观察指标

1.3.1  一般资料  患者年龄、文化程度、家庭年收入、工作情况、孕产次、是否初产。

1.3.2  心脏病相关指标  诊断时间、心脏手术史、心脏病类型（结构性心脏病，包括先天性心脏病、瓣膜性心脏病、心肌病等；功能性心脏病，包括快速型和缓慢型心律失常）、心脏病妊娠风险分级［根据我国育龄期妇女心脏病疾病谱特点，《妊娠合并心脏病的诊治专家共识（2016）》将风险分为5级］［1］、纽约心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级（国际心功能分级标准，依据心脏病患者对一般体力活动的耐受情况，将心功能分为4级）［12］。

1.3.3  妊娠相关指标   孕前体重指数（body mass index，BMI）、孕期体重增加（根据美国医学研究院2009年修订的指南标准［13］，分为增重不足、增重正常及增重过多）、是否有其他妊娠期合并症及并发症（如妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、妊娠期甲状腺功能减退、妊娠期贫血、前置胎盘、子宫肌瘤、阴道炎等）、是否计划妊娠、分娩方式、妊娠孕周。

1.3.4  新生儿相关指标  新生儿性别、体重、是否住院治疗、是否纯母乳喂养。

1.3.5  问卷相关指标

1.3.5.1  自我护理行为  采用欧洲心力衰竭自我护理行为量表（European Heart Failure Self-Care Behavior Scale，EHFScBS）评估患者心力衰竭相关的自我护理行为，共有12个项目，包括遵守服药、饮食和运动方案、监测症状、寻求帮助等。每个项目以5分制（从1~5）评分，分数越高，反映出自我保健能力越差［14］。

1.3.5.2  心脏焦虑情绪  采用心脏焦虑问卷（cardiac anxiety questionnaire，CAQ）评估患者以心脏为中心的焦虑（heart-focused anxiety，HFA）情况，共有18个项目，包括3个子量表，分别为回避、恐惧、以心脏为中心的注意力。每个项目以5分制（从0~4）评分，总分及子量表分数均以平均值计算，分数越高表明HFA情况越严重［15］。

1.3.5.3  自制量表参数  参考其他妊娠合并心脏病患者相关研究［16-18］，本研究增加了自制量表，包括“是否担心新生儿心脏情况”、“是否担心未来寿命缩短”、“是否担心妊娠不顺利”等问题。

1.4   统计学处理  采用SPSS 27.0软件和R语言（版本4.3.1）进行数据处理和分析。呈正态分布的计量资料以均数±标准差表示，两组间均值比较采用独立样本t检验；呈非正态分布的计量资料及等级资料以M（P25，P75）表示，两组间秩次比较采用Manny-Whitney检验；计数资料以例（%）表示，两组间比较采用χ2检验及Fisher确切概率法。采用logistic回归分析妊娠合并心脏病患者出现产后抑郁的影响因素。构建列线图，采用受试者工作曲线（receiver operating curve，ROC）并计算其曲线下面积（area under the curve，AUC）评估模型的区分度，采用校准曲线评估模型的拟合程度，采用决策曲线分析（decision curve analysis，DCA）评估列线图临床价值。检验水准α=0.05，双侧检验。

2结果

2.1  PWHD患者产后抑郁发生情况    本研究共纳入观察对象105例，爱丁堡产后抑郁量表评分为（9.64 ± 4.81）分；产后抑郁发生率为45.71%（48/105）。

2.2  PWHD患者发生产后抑郁的单因素分析  单因素分析结果显示，新生儿性别、新生儿体重、担心新生儿心脏情况、心脏焦虑问卷特定项目（Q3、Q4、Q13、Q15、Q16）在两组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表１~5。

2.3  PWHD患者发生产后抑郁的logistic多因素回归分析     将单因素分析中有统计学意义的参数作为自变量进行logistic回归分析。结果显示，新生儿性别为女、担心新生儿心脏情况、心脏焦虑问卷Q15项目（当出现胸闷不适或心跳加速时，难以集中注意力到其他事情）评分高是PWHD患者发生产后抑郁的危险因素（P＜0.05），见表6。

2.4 列线图模型构建与验证  基于进入多因素回归方程的影响因素（新生儿性别、是否担心新生儿心脏情况、心脏焦虑问卷Q15项目评分）构建列线图预测模型，见图1。本研究的校准曲线显示出良好的一致性，见图2。绘制ROC曲线，列线图模型预测PWHD患者产后抑郁发生风险的AUC为0.767（95%CI 0.679~0.856），预测性能较好，见图3。DCA显示，当阈值在0.08~0.68时，列线图模型提供临床净效益，见图4。

3讨论

产后抑郁增加PWHD这类高危人群的疾病负担，亟需临床上重视。研究表明，产后抑郁的患者更容易出现心血管事件［19］，故早期识别和干预抑郁症状对于PWHD的患者尤为重要。同时，此类患者产后抑郁的发生情况也远高于普通产妇。全球范围内产后抑郁的发病率为10%～15%［20］，在我国为10%～30%［5，21］，PWHD患者产后抑郁的发病率为23%～32.3%［7-8，17-18］。本研究中，我们发现PWHD患者产后抑郁的发病率为45.71%，略高于国外关于先天性心脏病［18］、围产期心肌病［7-8］ 患者产后抑郁情况的研究，是一般人群产后抑郁发病率的3～4倍。其中，41.90%的心脏病患者在妊娠期间被首次诊断，高于广东省妇幼保健院的38.92%［22］和上海市产科心脏病监护中心的25.00%［3］，可能与地区经济水平有关。妊娠是心脏病患者与医疗保健系统建立联系，进行规范管理的理想和关键时机，需要多学科的密切协作，防治潜在并发症，优化母儿结局［23］。

对新生儿的关注在PWHD患者产后抑郁的发生中起到重要作用。本研究表明，女婴是PWHD患者产后抑郁的危险因素，与我国一般人群的研究结果一致［24］，提示因社会文化因素，新生儿性别在产后抑郁发病中可能起到重要作用。此外，与其他相关研究相同［17-18］，我们发现合并心脏病的母亲高度关注新生儿可能存在的心脏缺陷问题，并进一步表明这种担忧是产后抑郁的主要预测因素之一。提示医疗工作者应在心脏病患者孕前或妊娠期间对其解释病情和遗传咨询，并及时筛查诊治，以辅助她们认知病情和胎儿情况［25-27］。对新生儿的关注也体现在出生体重上，与一项关于子痫前期患者的产后抑郁研究相似［28］，本研究的产后抑郁组中新生儿体重更低，但可能由于样本量受限，这一发现并未出现在回归方程中。

以心脏为中心的焦虑是PWHD患者产后抑郁的危险因素。本研究中，这些患者的CAQ总体平均得分为1.85，与国际上的研究结果相符，并明显高于普通产妇及其他心脏病患者的得分［16-17］。证明PWHD患者中存在着广泛的高度心脏焦虑。我们同时发现产后抑郁组中心脏焦虑情况更严重，其中心脏焦虑问卷Q15项目“当出现胸闷不适或心跳加速时，难以集中注意力到其他事情”的评分也在多因素回归中证明为这类特殊女性发生产后抑郁的独立危险因素，提示医疗工作者在妊娠期间及产后需及时识别并高度重视此类人群的心脏焦虑情况，这对改善其预后意义重大。

此外，在分娩方式的选择上，根据我国指南［1］，心脏病妊娠风险分级Ⅰ～Ⅱ级且心功能Ⅰ级者方可选择经阴道分娩，本研究中两组患者虽然心功能差异接近有统计学意义，但其中符合条件患者经阴道分娩率差异并无统计学意义，且出于医疗安全性和患者主观意愿，经阴道分娩率低。在医疗行为依从性方面，本研究发现，EHFScBS评分在产后抑郁组和非产后抑郁组间无显著差异，与一项围产期心肌病的研究不同［8］。相关心脏病女性的研究发现，医疗行为的依从性与各种因素密切相关，如费用、照顾新生儿等［16-17］，本研究的患者中超过一半以上（55.56%）因照顾新生儿而错过医疗预约，考虑产后抑郁与健康行为的关系受多种因素影响。

本研究在某些方面存在局限性：首先，由于妊娠合并心脏病的发病率相对较低，我们收集到的样本量有限，且为单中心的回顾性研究，可能存在选择偏倚的问题。其次，爱丁堡产后抑郁量表分数仅为产后抑郁的筛查工具，并非诊断的金标准。同时，本研究的列线图仅为内部验证，尚缺乏外部验证。因此，未来的研究需要扩大样本量，采用多中心的前瞻性设计，并纳入评估妊娠合并心脏病的实验室相关指标，结合面对面访谈的诊断方式，以便更深入地研究妊娠合并心脏病患者产后抑郁情况及其因果关系。

综上所述，妊娠合并心脏病患者产后抑郁的发生率较高，主要影响因素包括新生儿性别、担心新生儿心脏情况、心脏焦虑问卷Q15项目“当出现胸闷不适或心跳加速时，难以集中注意力到其他事情”的评分，构建的列线图模型可有效指导临床管理与决策。因此，在临床实践中，医生需要在孕前、妊娠期间及产后加强对此类患者的沟通和指导，并进行相关筛查。这将有利多学科团队的工作，保持产前和产后的连续性管理，进而改善预后。

参考文献 略。

来源：《中国实用妇科与产科杂志》2024年4月 第40卷 第4期

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