癌痛是终末期癌症患者主要的痛苦来源，严重影响患者及家属生活质量。安宁镇静是姑息治疗的重要部分，也是提高终末期癌痛患者生命质量的重要方法。5月12日，在北京医学会疼痛委员会2024年第一次学术会议召开之际，医脉通特别邀请北京医院华震教授，就终末期患者的癌痛管理与安宁镇静等相关话题分享真知灼见。华震教授详细介绍了临床上常用的癌痛治疗手段，分享了安宁镇静的临床应用经验及其面临的困难和挑战。

专家简介

华震教授

医学博士，主任医师，教授，博士研究生导师

北京医院手术麻醉科主任，疼痛中心主任

中国医师协会麻醉医师分会委员

中国医师协会疼痛医师分会委员

中华民族医药协会软组织疼痛分会副会长兼秘书长

中国非公立医疗机构协会疼痛专业委员会副主任委员

北京医学会麻醉学分会常务委员

北京医学会疼痛学分会常务委员

北京大学医学部麻醉学系副主任

医脉通：有效的镇痛治疗对于改善患者生活质量、延长生命具有重要的意义。对于癌痛患者，目前临床中有哪些常用的镇痛治疗手段？

华震教授：

药物治疗是癌痛治疗的主要手段，也是患者最容易接受的手段。世界卫生组织（WHO）三阶梯止痛治疗原则提出，依据患者疼痛程度选择不同阶梯的镇痛药物。即轻度疼痛以非甾体类药物为主；中度疼痛以弱阿片类药物为主；重度疼痛以强阿片类药物为主。三阶梯止痛治疗并非完成一阶梯才能进入二阶梯，而是应当依据患者需求选择合适的治疗阶梯。

目前，三阶梯止痛治疗原则正在向四阶梯过渡，即在药物治疗疼痛控制不佳时，适当加入微创介入治疗，包括脉冲射频、射频热凝、微量镇痛泵植入和脊髓电刺激等，以实现更好的治疗效果。以患者获益为出发点，将微创技术和药物治疗相结合，或可在降低药物副作用的同时，发挥更好的治疗作用。

此外，传统中医药疗法可以发挥减毒增效的作用；对患者心理的抚慰，如音乐疗法或芳香疗法对于疼痛治疗也具有辅助作用。因此，需要采取综合的方法治疗癌痛，以取得更好的治疗效果。

医脉通：什么是癌痛患者的安宁镇静？哪些患者建议进行安宁镇静？

华震教授：

安宁镇静主要是针对安宁疗护患者出现难治性症状时采取的治疗方法。难治性症状是指短期内无法缓解，或采用其他治疗手段可能给患者带来更大伤害的症状，主要包括剧烈疼痛、躁动、呼吸困难等。

安宁镇静包括短暂性镇静和持久性镇静。依据镇静程度可划分为浅镇静、中度镇静和深度镇静，可根据患者需求选择不同的镇静程度。

医脉通：当终末期患者出现无法忍受的症状时，应如何选择治疗药物？有哪些注意事项？

华震教授：

使用较多的安宁镇静药物是苯二氮䓬类药物，这些药物为患者带来获益的同时，也存在一些风险，如造成呼吸抑制，患者用药个体化差异较大，终末期患者肝肾功能受损可能影响药物代谢，等。同时在选择治疗药物时，应考虑药物的联合应用，在治疗病因的同时对患者进行适度的镇静，常用药物包括咪达唑仑、右美托咪定和丙泊酚等。

在进行安宁镇静时，患者的循环和呼吸可能受到轻度抑制。给药时需结合患者整体状况，如肝肾功能、心血管和容量状态等，考虑患者耐受程度，从小剂量开始逐步滴定，在达到适合的镇静深度的同时，缓解患者的不舒适、紧张焦虑和谵妄。

医脉通：目前，在终末期患者的安宁镇静治疗方面，还有哪些困难和挑战？对于安宁镇静药物的未来发展，您有哪些期望？

华震教授：

目前，大家对安宁镇静的了解逐渐加深，但在临床终末期患者的安宁镇静治疗方面，仍存在一些困难：

首先，是开展安宁镇静的时机。何时开展安宁镇静目前尚无定论，终末阶段患者心理因素复杂，需要依据患者及其家属的意愿和患者状态进行评估。

其次，是镇静深度的选择，终末阶段患者药物代谢能力有限，部分患者给予安宁镇静后可能失去意识，实施安宁镇痛前需与患者及其家属进行充分沟通。

最后，实施安宁镇静会对患者家属和医护人员造成心理压力。家属担心实施安宁镇痛会对患者造成不良影响。实际上不同于安乐死，安宁镇静是一种不以牺牲患者生存期为代价减少患者痛苦的治疗方式。同时我们需要关注医护人员，与所有医护人员统一患者治疗的出发点和目标。

未来，希望可以研发出对循环呼吸影响更小、代谢更快、药物可控性更好、更适用于特殊人群，同时与镇痛药物联合使用，可以避免发生不良反应的药物，为安宁镇静阶段患者提供更好的治疗选择。

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