一般情况
患者,男,55岁,因“发现左下颌包块”于外院就诊,B超示左颌下腺团块为3*1.8cm,为求进一步诊治,就诊本院。
既往史:高血压。
影像学检查
PET-CT(2023年4月14日):
1、左颌下肿物切除术后,术区软组织稍肿胀,伴少量积气,FDG代谢略增高,首先考虑术后改变,建议密切随访;双侧颈鞘周围及颌下多发小淋巴结,FDG代谢略增高,后腹膜胰腺后方稍大淋巴结,FDG代谢增高,建议密切随访;
2、双肺散在多发磨玻璃密度结节,未见FDG代谢增高,建议HRCT随访;余扫描区全身(包括脑)PET显像未见FDG代谢明显异常增高灶。
3、右侧上颌窦慢性炎症;双肺少许纤维增殖灶:肛管痔疮可能;前列腺钙化灶;部分椎体退变。
术后病理(左侧颌下腺肿物切除术):高侵袭性B细胞性
骨髓病理示骨髓组织增生活跃,造血组织比例约为50%,
疾病诊断
高侵袭性弥漫大B细胞淋巴瘤(GCB、Lugano ⅢB期,IPI评分1分,双表达)
治疗历程
2023年4月:给予4个周期R-CHOP方案,疗效评估为疾病进展(PD)。
2023年8月:给予3个周期
2023年12月,采集单个核细胞后,予1个周期利妥昔单抗、环磷酰胺、多柔比星、
2024年1月20日,
2024年1月25日,回输CAR-T细胞。
安全性监测:CAR-T回输后第3天出现
疗效评估:CAR-T回输后3个月PET-CT疗效评估为完全缓解(CR)(图 1)。
图1 CAR-T回输后的PET-
诊疗思路
MYC和BCL-2蛋白的表达与淋巴瘤细胞恶性增殖、凋亡受阻、基因组不稳定相关1。研究显示,相较非双表达DLBCL患者,免疫化疗一线治疗双表达DLBCL患者的CR率显著更低(68.3% vs 84.6%,p=0.029)2,这也提示了部分双表达DLBCL患者无法从免疫化疗中获得深度缓解,亟需更积极的治疗方案。
本例DLBCL患者在4个周期R-CHOP方案治疗后,疗效评估为PD,提示为原发难治患者,继续使用传统化疗疗效不佳,应考虑新型治疗方案,以改善生存。《中国临床肿瘤学会(CSCO)淋巴瘤治疗指南(2024年)》推荐复发难治DLBCL患者可接受CAR-T治疗(图2)3。
图2 CSCO淋巴瘤治疗指南(2024年)中复发难治DLBCL患者的治疗推荐
临床经验提示,CAR-T治疗过程中容易合并血液学毒性,回输患者自体干细胞可以促进造血恢复。本例患者一并采集了自体干细胞,在CAR-T细胞回输的低细胞期予以自体干细胞回输后,血象顺利恢复,治疗过程中合并1级CRS,未发生免疫效应细胞相关神经毒性综合征(ICANS),再次验证了阿基仑赛的安全性良好。
专家点评
近年来,多项循证证据验证CAR-T可有效改善双表达DLBCL患者的生存。一项真实世界研究显示CAR-T治疗DEL、双打击淋巴瘤和非双表达/双打击淋巴瘤的总缓解率(p=1.0)和无进展生存期(PFS)(p=0.90,图3)均无显著性差异4。进一步分析显示DEL不是影响CAR-T治疗疗效的危险因素4。欧洲真实世界研究纳入61例接受商品化CAR-T细胞治疗的复发/难治性侵袭性B细胞淋巴瘤患者,研究显示DEL患者与非DEL患者的总缓解率,PFS和OS均无显著差异5。
图3 CAR-T治疗B细胞淋巴瘤的PFS;DHL:双打击淋巴瘤;
ZUMA-1研究显示,阿基仑赛治疗复发难治大B细胞淋巴瘤患者的总缓解率(ORR)达85%,CR率达58%6。其中,27例可评估疗效的DEL患者,ORR率和CR率为89%和70%7。在ZUMA-7研究中,阿基仑赛组纳入180例经1线治疗后原发难治或<12个月内复发的复发难治性大B细胞淋巴瘤(R/R LBCL),其中57例(32%)为DEL患者,亚组分析显示阿基仑赛治疗DEL,患者的生存获益显著优于标准治疗组(HR 0.42,95% Cl 0.27-0.67)8。
真实世界研究也验证了阿基仑赛可有效治疗R/R LBCL患者。美国CAR-T淋巴瘤联盟研究纳入298例接受阿基仑赛治疗的R/R LBCL患者,其中98例(37.4%)为DEL和109例(33.9%)为既往存在原发难治,亚组分析DEL患者的最佳CR率为63%,12个月PFS率和OS率为39%和64%,与非DEL患者无显著差异9。对于既往存在原发难治LBCL,最佳CR率为58%,12个月PFS率和OS率为47%和62%9。
本例患者具有多种不良预后的因素如双表达和原发难治,经历7个疗程的免疫化疗方案,从未达到CR。CAR-T(阿基仑赛)回输后3个月的疗效评估为CR,提示阿基仑赛能够克服原发难治和DEL的不良预后,让患者达到深度缓解;而患者在回输后3个月时处于CR状态,也提示患者有望获得长期缓解,实现长期疾病控制,期待在后续随访中观察到患者的长期生存获益。
专家简介
黄河 教授
教授,主任医师,博士生导师,973首席科学家
浙江省特级专家,浙江大学求是特聘教授,浙江大学医学院附属第一医院血液骨髓移植中心主任,浙江大学血液学研究所所长
主要研究方向为干细胞基础研究与造血干细胞移植临床应用;细胞免疫治疗前沿技术与转化研究
中华造血干细胞捐献者资料库专家委员会副主任委员
中华医学会血液学分会常务委员
亚洲细胞治疗组织学术委员会副主席 欧洲血液与骨髓移植学会国际学术委员会委员
亚太血液与骨髓移植学会执行委员会委员
胡永仙 教授
浙江省卫生高层次创新人才
浙江大学教授、主任医师、博士生导师
浙江大学医学院临床青年拔尖人才,浙江大学医学院创新团队培育项目学术带头人,浙江大学医学院附属第一医院骨髓移植中心科副主任
中华医学会血液学分会淋巴细胞疾病学组委员
中国抗癌协会血液肿瘤专委会委员
中国研究型医院学会细胞研究与治疗专业委员会常务委员
Cell Transplantation杂志编委,国家自然科学基金通讯评审专家。近5年主持国家级及省部级项目5项,以第一或通讯作者(含共同)在New England Journal of Medicine、Nature、Lancet Haematology、Cell Research等期刊发表高水平论文50余篇
(本网站所有内容,凡注明来源为“医脉通”,版权均归医脉通所有,未经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,否则将追究法律责任,授权转载时须注明“来源:医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载,转载仅作观点分享,版权归原作者所有,如有侵犯版权,请及时联系我们。)