腰椎间盘突出和脱垂是有着巨大患者群体的脊柱常见疾病，也是临床常见的脊柱退行性疾病。近年来，随着医疗技术进步和发展，椎间孔镜以其切口小、出血少、创伤小和术后恢复快等微创治疗优势，已被广泛应用于脊柱相关疾病治疗。那么，椎间孔镜技术的原理如何？有哪些优势？适用于哪些类型的椎间盘突出和脱垂患者？未来发展前景如何？5月12日，在北京医学会疼痛委员会2024年第一次学术会议期间，医脉通特邀北京大学人民医院张挺杰教授，就椎间孔镜手术在椎间盘突出及脱垂中的应用及发展等相关话题进行分享。张教授表示，椎间孔镜技术是椎间盘突出、脱垂最佳的治疗方式之一，在国内多个科室都得到了广泛应用，且适应证越来越广。临床医生应具备熟练且精确的操作技术以及详细了解解剖结构，在影像引导下进行手术，减少术后并发症，惠及更多脊柱疾病患者。

专家简介

张挺杰教授

北京大学人民医院疼痛科行政副主任，主任医师

医学博士后，副教授，硕士研究生导师

中华医学会疼痛学分会委员

北京医学会疼痛学分会侯任主任委员

中华医学会疼痛学分会内镜学组委员

中国中医药学会脊柱微创专业委员会副主任委员

中国疼痛医师协会北京疼痛科分会常任理事

中国中西医结合学会骨科微创专业委员会脊柱内镜学组委员

北京中西医结合学会首届脊柱微创专业委员会常务委员

北京医师协会疼痛专家委员会委员

北京大学医学部疼痛中心办公室副主任

《中国疼痛医学杂志》编委

《中国实用疼痛杂志》编委

《医学参考报疼痛频道》副主编

医脉通：请您简要介绍一下椎间孔镜的治疗原理？椎间孔镜技术有哪些优势？

张挺杰教授：

近年来，随着微创技术的发展，很多科室的治疗都以微创为先导。在脊柱疾病方面，一些新型微创技术，包括椎间孔镜技术，在治疗腰椎间盘突出、腰椎管狭窄以及其他的腰椎相关疾病方面都有了新的发展。

椎间孔镜技术属于脊柱内镜技术，其基本原理是通过正常的解剖结构——椎间孔，将内镜放入椎管内，可以清楚地通过影像系统看到椎管内结构，包括突出的椎间盘、压迫的神经根、硬膜囊、血管黄韧带以及骨化组织。在直视的情况下进行椎管内操作，我们可以通过一些精细设备，包括髓核钳、骨钻、电动磨钻等器具对神经压迫的异常组织进行清理。这种技术既可以减少对正常组织的损伤，又可以达到治疗椎间盘突出等相关疾病的效果。

椎间孔镜的优势包括：

第一，微创，手术切口小于1cm，在影像引导下建立工作通道，准确地通过椎间孔进入到椎管的特定区域。

第二，手术采用局麻，安全性较好。

第三，术中视野清晰，出血少。在术中，经水冲洗可以清楚地显示相关结构，然后结合精细的操作，既可以去除压迫神经根的组织、扩大椎管，又可以清楚地显示神经根，使神经根充分游离。随着腹腔压力的变化，我们可以清楚地看到游离后神经根的节律性变化。这样，神经根在解除压迫以后，其正常的生理功能就会得到有效恢复，病理生理情况也会得到很快缓解。

第四，患者术后恢复快，并发症少。手术创伤小，术后疼痛缓解和功能改善较快，患者可以即刻下地活动，减少了长期卧床造成的机体功能降低以及相关并发症。

因此，近年来椎间孔镜技术在中国各个领域、各个科室中，包括疼痛科、脊柱外科、神经外科、康复科等，都得到了广泛的应用，且适应证越来越广，救治了很多脊柱疾病患者，包括椎间盘突出、脱垂以及骨性狭窄等，对脊柱相关疾病的治疗起到了非常大的推动作用。

医脉通：椎间孔镜手术适用于哪些类型的椎间盘突出及脱垂患者？哪些患者不适合？

张挺杰教授：

原则上来说，脊柱内镜，尤其是椎间孔镜技术，是目前治疗腰椎间盘突出症最佳的方式之一。以下几种情况，我们往往会优先考虑选择脊柱内镜（椎间孔镜）手术：

第一，脊柱内镜（椎间孔镜）作为一种微创技术，对患者的干扰少、手术效果好，术后患者恢复快，是单纯的椎间盘突出症的首选治疗。

第二，对于椎间盘相关病变导致的椎间隙狭窄、椎间孔狭窄、椎管狭窄等，脊柱内镜也是一种非常好的治疗选择。

第三，对于特殊类型，如椎间盘向上、向下脱垂以及极外侧型腰椎间盘突出，椎间孔镜技术是首要的治疗选择方式之一。

以下情况不适合脊柱内镜（椎间孔镜）治疗或者不作为首选治疗：

第一，如果患者存在多节段严重骨性椎管狭窄，包括先天发育异常导致的骨性椎管狭窄，椎间盘钙化、椎管内的后纵韧带严重骨化，这些情况均不适合做椎间孔镜手术。

第二，对于严重的腰椎滑脱，一般来说二度以上的腰椎滑脱，尤其是腰椎不稳定性滑脱，单纯的椎间孔镜技术可能并不适合。

医脉通：请结合您的临床经验分享一下，椎间孔镜手术在治疗椎间盘突出及脱垂方面的疗效如何？是否存在并发症风险？

张挺杰教授：

目前，椎间孔镜技术是治疗腰椎间盘突出症最佳的方式之一。对于腰椎间盘突出症，其治疗效果好，优良率可以达到90%左右，手术风险低，术后并发症少。对于一些特殊情况，如巨大型腰椎间盘突出、急性马尾综合征、特殊的脱垂以及椎间盘向后、向下、向上突出等，椎间孔镜技术依然是非常好的治疗选择。

但对于一些特殊区域的脱垂，如高髂嵴、腰骶椎间盘向下脱垂，可能要通过特殊通道入路，如经椎板间入路，尤其是向上脱垂，通过椎间孔入路可能无法达到病变部位，并且会引起一些其他的不良反应。

我们在做椎间孔镜手术的时候也要考虑以下几个方面的风险：

第一，出孔根损伤。在经椎间孔入路时，尤其是在低位椎间盘突出，如腰5、骶1椎间盘突出，可能会影响到出孔根，长时间压迫会造成出孔根损伤，有些患者会出现术后的足下垂。

第二，其他组织的损伤，如椎间孔血管损伤会导致出血，椎管内的硬膜囊损伤会导致脑脊液漏，椎管内的马尾神经以及其他神经根的损伤会导致术后的病理性神经痛以及肢体功能问题。

一般来说，在操作者技术熟练、操作精确，对解剖结构有详细了解，同时在影像引导下进行手术的情况下，这些风险的发生率很低。

医脉通：您认为，椎间孔镜技术在椎间盘突出及脱垂疾病中的应用前景如何？

张挺杰教授：

在中国，我们开展椎间孔镜技术的时间并不短。从2000年左右，椎间孔镜技术已经进入到国内，并得到蓬勃发展，治愈了很多患者。目前，椎间孔镜技术是多种类型的椎间盘突出症的治疗首选。

我国椎间盘突出、椎管狭窄的患者众多，且随着年龄的增加，患者会合并很多全身疾病，包括高血压、糖尿病、冠心病以及其他的慢性疾病。这些患者可能无法耐受大型手术，手术存在一定的风险。对于这一类患者，脊柱内镜包括椎间孔镜手术安全性更好，可操作性更佳。所以，椎间孔镜技术发展前景是非常广阔的。而且随着技术的不断发展以及器械的不断更新，椎间孔镜的适应证会越来越广，可惠及更多的脊柱疾病患者。

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