液体复苏是感染性休克治疗的重要支持手段，然而液体过负荷会加重组织缺氧，并且与患者不良预后密切相关。如何在液体复苏的基础上把控血管活性药物的使用时机非常关键，也是临床挑战之一。医脉通特邀青岛大学青岛市市立医院重症医学科曲彦教授进行专访，就感染性休克时，血管活性药物的选择和使用时机等相关话题进行探讨，为广大临床医生分享个人学术见解和临床经验。

医脉通：血管活性药物是感染性休克的重要循环支持手段，请您谈一谈，血管活性药物的作用机制是什么？常见的血管活性药物如何应用？

曲彦教授：

血管活性药物是感染性休克的基础治疗之一。这与感染性休克的病理生理变化密切相关。在发生感染性休克时，一方面，炎症因子会导致血管内皮和内皮糖萼损伤，进而破坏血管完整性，引起血管渗漏、组织水肿、有效循环血量不足。另一方面，炎性因子直接作用于血管壁，造成血管弹性降低，导致血管麻痹。因此，除了补液之外，血管活性药物是治疗感染性休克的必要手段。

《2021 拯救脓毒运动国际指南：脓毒症和脓毒症休克的管理》推荐，感染休克患者当液体复苏不足以达到血流动力学目标时，应首选去甲肾上腺素（NE）。NE的作用机制主要表现在以下两个方面：

第一，NE通过作用于静脉肾上腺素能受体，可收缩静脉，募集张力容积以提高体循环平均充盈压；

第二，NE还可以兴奋β1受体，增加心肌收缩力，进而增加心排量，并通过增加舒张压改善冠状动脉灌注压，从而改善心脏功能。

基于以上作用机制和循证医学依据，去甲肾上腺素是感染性休克患者的首选血管活性药物。

当使用去甲肾上腺素后仍然不能使平均动脉压维持在65mmHg时需要联合用药，首选的联合用药是垂体加压素。那在什么情况下联用垂体加压素呢？根据指南推荐，当去甲肾上腺素的用量达到0.25-0.5 µg/kg·min 时，即可启用垂体加压素。如去甲肾上腺素联用垂体加压素血压仍不达标，推荐加用肾上腺素。在脓毒症休克并心功能不全时，如果充分的容量复苏后仍呈低心排、低灌注状态，可以去甲肾上腺素联合多巴酚丁胺，或者单独使用肾上腺素来增加心排量。肾上腺素通过兴奋心脏的β1受体达到强心目的，同时它还作用于外周血管的α1受体，收缩血管来提升血压。

医脉通：请您谈一谈，容量复苏的基本原则是什么？临床该如何合理地选择去甲肾上腺素的用药时机？

曲彦教授：

关于感染性休克时血管活性药的用药时机，指南并未做出明确的推荐。指南指出当脓毒症患者出现低血压或感染性休克时，就应启用容量复苏，推荐静脉输注30ml/kg的晶体液（平衡液）进行早期的容量复苏。如果晶体液复苏仍然达不到血流动力学指标，则推荐联合使用白蛋白。

2021版我国《人血白蛋白在危重症患者应用专家共识》对脓毒症休克患者的白蛋白使用时机和停用时机给出较为明确的推荐。具体来看，共识推荐白蛋白＜30g/L的脓毒症休克患者，在晶体液复苏后血流动力学仍不达标时，即可使用白蛋白；当白蛋白＞30g/L时，血流动力学稳定即可停用。但对于血管活性药物的推荐则没有那么明确，共识指出当容量复苏之后，血流动力学仍不达标，可启用血管活性药物。

目前一些研究数据表明，感染性休克患者早期使用去甲肾上腺素可降低死亡率。那何为早用呢？在相关的研究中，早用多指容量复苏开始后的1~6小时之内。而一项来自韩国的研究在1小时之内启用了去甲肾上腺素，结果显示，早用组和晚用组的容量复苏的容量没有统计学差异，且早用组序贯器官衰竭评估（SOFA）评分和乳酸水平明显高于晚用组，同时28天的死亡率也更高。所以，从目前的相关研究来看，去甲肾上腺素在开始容量复苏的1~6小时内启用可能更好，过早启用（1小时内）去甲肾上腺素不好，可能的解释为：从表象上观察到的血压提升可能掩盖了液体复苏不足所导致的微循环、组织灌注的不足。

医脉通：请您结合临床经验谈一谈，感染性休克患者在使用血管活性药物输注的过程中，需要关注哪些要点？

曲彦教授：

我们积累了较丰富的去甲肾上腺素在感染性休克患者中的临床使用经验，指南与共识也均一致推荐使用去甲肾上腺素作为感染性休克患者的一线治疗药物。在临床使用中可能仍有一些问题需要注意。

首先，去甲肾上腺素是否可以通过外周静脉给药？最新指南推荐去甲肾上腺素可以经外周静脉给药。由于去甲肾上腺素可以收缩血管进而引起皮肤坏死等并发症（尽管发生率很低），建议经外周静脉给药时剂量不宜过大，最好短时间（6小时内）选择靠近肘窝位置良好的外周静脉给药，且需密切观察皮肤血管情况。指南推荐外周静脉用药的主要目的是“早期使用”，以避免在发生感染性休克时因未能及时建立中心静脉通路影响去甲肾上腺素的使用。

其次，去甲肾上腺素是感染性休克时我们不得已的选择。因其收缩血管会进一步加重肠系膜和肢端缺血。β1受体的兴奋作用会加快心率并增加心肌耗氧量。因此，去甲肾上腺素应在充分的容量复苏之后或者在容量复苏的同时使用。同时，当去甲肾上腺素的使用剂量达到0.25µg/kg·min -0.5µg/kg·min ）时，应联合使用垂体加压素。

医脉通：近年来，血管活性药物在感染性休克中的应用方面还有哪些未解决的问题或挑战？您对其未来的发展有哪些期待或展望？

曲彦教授：

就当前而言，血管活性药物的使用时机仍未明确。部分研究结果支持容量复苏开始后的1~6个小时内早期启用去甲肾上腺素；但目前研究结论告诉我们更早使用（1小时内）不好。希望未来有更多的研究对血管活性药物的使用时机进行探索，尤其是对于低舒张压或容量不耐受的患者。

专家简介

曲彦教授

青岛市市立医院重症医学中心主任，主任医师，二级教授，青岛大学医学院博士研究生导师 ，博士后联合导师

近五年发表SCI收录论文8篇，出版著作4部，承担国家基金、省基金、省科技厅及市科技局重点课题共9项，其中国家自然基金面上项目2项

兼任中国医师协会重症医学专家委员会常委，中华医学会重症医学分会全国委员，中国病理生理学会危重病专家委员会全国委员，中华医学会山东省重症医学分会副主任委员，中华医学会青岛市重症医学分会前任主任委员,青岛市ICU质控中心主任。《中华危重病急救医学》杂志第六届编委会编委

(本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)