急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种高发病率、高病死率的非心源性肺水肿，近年来随着重症医学技术的飞速发展，医学界对ARDS的诊断和治疗有了新的认识，推动了国内外指南的制定和更新修订。近期更新的ARDS指南有哪些亮点？如何优化ARDS管理策略？指南更新对我国ARDS管理有哪些启示？在中华医学会第18次重症医学大会期间，医脉通特邀河北医科大学第四医院刘丽霞教授进行专访，就ARDS指南更新亮点和临床启示、ARDS临床管理策略优化及挑战等话题进行了分享。

医脉通：2023年6月，欧洲危重病医学会（ESICM）发布了《欧洲危重病医学会ARDS指南：定义、分型和呼吸支持策略》指南。这版指南有哪些亮点？

刘丽霞教授：

第一，概念模型。在ARDS定义方面，2023欧洲新版指南与2012年ARDS柏林定义在本质上没有区别。如果说有变化，是新指南将一些病理生理学机制，如死腔和分流，以及组织病理改变纳入到了概念模型中， 但是这些细节在2012年ARDS柏林定义中也谈到，虽然并没有纳入到概念模型中。这也意味着，我们对于ARDS的病理生理学机制的认识越来越深入。

ARDS新定义诊断标准——概念模型知识链接卡片：

病因：由多种病因/促发因素导致的肺的急性、弥漫性、炎症反应性损伤；

发病机制：此损伤导致了肺血管内皮和肺泡上皮细胞损伤，导致渗透性肺水肿，呈现重力依赖性肺不张，由此导致了肺通气容积减少；

临床特征：动脉低氧血症和弥漫性浸润影，与分流和死腔增加、肺顺应性降低有关；

临床表现：受很多因素影响；

组织学结果：有很多不同，包括肺泡水肿、炎症反应、透明膜形成和肺泡出血。

定义反映了对疾病的认知；没有疾病的统一定义，很难进行流行病学研究，评估潜在治疗方法的利弊，并最终照顾患者。相较于2012年ARDS柏林定义，2023欧洲新版指南在ARDS认知方面有一定进步。但基于目前现有的手段，ARDS病理生理学机制相关的监测尚没有普及，并非所有医院都能进行常规监测。而且现有的证据并未证明，采取进一步的病理生理机制诊断标准可以改变整体人群的病死率。因此，2023欧洲新版指南对ARDS病理生理机制的采用仍然停留在概念阐述层面，并未将其作为一项诊断标准。这与目前现有的诊断手段欠缺和普及性不够有关。

第二，诊断前移。研究结果显示，接受经鼻高流量氧疗（HFNO）治疗的患者本质上来讲仍然符合ARDS标准。目前HFNO使用大幅增加，积累的证据也越来越多。基于目前的证据，2023欧洲新版指南将HFNO患者纳入修订定义。

第三，普适性。2023新版欧洲指南诊断指标中可以用超声检查肺脏影像学，可以不需要呼吸支持方式，可以不用采血获取动脉血氧分压/吸入氧浓度比值（PaO₂/FiO₂，P/F），而是用血氧饱和度/吸入氧浓度比值（SpO₂/FiO₂，S/F）来反映氧合情况，可以用于资源有限（例如呼吸支持设备、血气分析仪、影像学检查手段，如CT等不足）区域人群的诊断和规范化治疗。这样，资源有限环境中的患者不再被排除在ARDS诊断之外，从而可以接受规范治疗，同时可纳入流行病学和临床研究中。

这些改变会让更多患者获益，或许对于ARDS的流行病学会有改变，相应治疗策略也会随之改变。

医脉通：ARDS患者病死率较高。请您结合临床经验和最新指南谈一谈，该如何优化ARDS的管理策略？

刘丽霞教授：

我认为优化ARDS的管理策略应分为两部分：

首先，指南是需要执行的医疗底线基本原则。如果患者被诊断为ARDS，就需要按照ARDS肺保护性通气策略进行治疗。几项大型研究也证明，如果不按照相应基本保护原则进行治疗，患者的病死率会很高。因此ARDS指南更新需要大家执行。

其次，根据患者情况进行个体化治疗，其实也是执行指南，只不过更是强调指南中的每一个点的目标化管理。另外，2023欧洲新版指南对ARDS表型进行了更新和阐述，不同患者表型采用不同的治疗方案。

医脉通：除ESICM外，2023年美国胸科协会（ATS）也对ARDS指南进行了更新，这两版指南的有哪些异同点？

刘丽霞教授：

ESICM与ATS以及美国重症医学会（SCCM）于2017年共同推出了ESICM/ATS/SCCM成人ARDS患者机械通气临床实践指南，共包括六条建议。2023版ESICM指南的更新更多，包括三大部分定义、表型和呼吸支持，9个方面，新增加了六条建议，以及三条更新。

ATS指南相对于ESICM指南提出了不同建议，包括增加了激素应用的建议，在呼吸支持的呼气末正压通气（PEEP）、肺复张（RM）、体外膜肺氧合（ECMO）、神经肌肉阻滞剂（NMBAs）方面，均与2023 ESICM执行指南有所不同。

医脉通：请您谈一谈ESICM和ATS更新的ARDS指南对我国ARDS的管理有哪些启示？在我国ARDS管理方面还有哪些不足，该如何解决？

刘丽霞教授：

这两部指南更新了很多，体现了对ARDS高关注度，说明我们应该给予ARDS足够的关注度。自从新定义和这两部指南颁布后，在国内外掀起了学习和讨论的热潮。在本届中华医学会重症医学大会上，也设置了ARDS指南相关的专题讨论，希望大家能够进一步认识ARDS，了解欧美指南的相关推荐以及内涵，以强化并规范ARDS的临床管理。

目前，在ARDS指南规范化执行方面仍存在诸多不足，对于ARDS的管理仍有很长的路要走，而究其原因，是因为对于ARDS真正的病理生理机制理解不透，看似在执行指南，有的时候只是停留在表面，并没有真正做到。临床医生首先应该了解患者，明确患者属于哪一类人群、临床问题在哪里，即先评估再治疗，根据临床问题制定治疗方案和策略，选择治疗目标，实现目标导向的保护性治疗。

专家简介

刘丽霞教授

河北医科大学第四医院 重症医学科副主任兼病区主任

博士，主任医师，教授

硕士、博士研究生导师

中华医学会重症医学分会全国委员

河北省医学会重症医学分会常委、候任主任委员

河北省医师协会重症医学医师分会副主任委员

中国女医师协会重症医学专业委员会常委

中华医学会重症医学分会重症镇痛镇静学组委员

重症超声研究组（CCUSG）副组长

中国重症血液净化协作组委员

中国医促会重症分会常委、理事

中国重症超声研究组（CCUSG）、世界重症超声联盟（WINFOCUS）讲师、5C培训师

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