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审核：蔡晓凌 教授

2024年5月18日，由北京大学糖尿病中心、《中国糖尿病杂志》、中国医学救援协会联合主办的第二十届“2024北大糖尿病论坛”正式拉开帷幕，本次论坛以“心肾代谢”为核心议题，涵盖了糖尿病及其并发症的基础研究、防治策略及未来展望等多个方面，学术讲题精彩纷呈。会议上，来自北京大学人民医院的蔡晓凌教授以“从病理生理看‘糖脂共管’的重要性”为题进行了分享，本文将会议要点整理如下，供各位读者参考！

蔡晓凌教授

专家介绍：北京大学人民医院内分泌科，主任医师，博士研究生导师

中华医学会糖尿病学分会青年委员

中华医学会糖尿病学分会教育学组委员

北京医学会糖尿病分会委员

中国女医师学会糖尿病专委会委员

中国康复医学会糖尿病预防与康复专业委员会副主任委员

中国智慧工程研究会智慧健康教育工作委员会内分泌代谢专委会副主任委员

北京整合医学会糖尿病学分会常委

中国糖尿病杂志编委

中华糖尿病杂志通讯编委

中华医学杂志英文版通讯编委

澳大利亚墨尔本大学访问学者

互为影响：血脂异常和血糖异常关系密切

蔡晓凌教授指出，目前我国成人糖尿病患病率为11.2%，全国有近1.298亿的人群患有糖尿病，是世界糖尿病第一大国，而且我国2型糖尿病（T2DM）患者中有67.1%患者同时伴有血脂异常，而血脂异常的存在可显著增加糖尿病患者心血管事件风险，既往的UKPDS研究也显示，对于新诊断的T2DM患者，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平升高是致死和非致死性心梗或心绞痛的冠状动脉疾病的首要危险因素，其次为低密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和糖化血红蛋白（HbA1c）。我国糖尿病患者多表现为混合型的血脂异常，主要表现为高LDL-C、高甘油三酯（TG）、低HDL-C以及总胆固醇（TC）水平升高。

高血糖和血脂异常在病理生理机制上可互为因果关系，糖尿病本身的胰岛素抵抗等问题可导致动脉粥样硬化性血脂异常，同时，血脂异常的存在又可反过来通过导致β细胞功能障碍、引起胰岛素抵抗而引发或加重糖尿病，两者相辅相成、相互影响，并最终进入一个恶性循环。

而糖尿病血脂异常、高血糖、胰岛素抵抗等问题的存在，可通过炎症激活、氧化应激、晚期糖基化终末产物（AGE）形成、糖基化、表观遗传变化等多种途径作用于血管内皮，引起内皮损伤，促进动脉粥样硬化的发生和发展，并造成严重后果（图1）。

图1 血脂异常、血糖异常促进动脉粥样硬化发展机制

理念变迁：糖尿病患者应接受多重危险因素的综合管理

早年间，中国指南均非常关注强化降糖在T2DM治疗中的重要性，尤其推荐大多数糖尿病患者将HbA1c降至7%以下，随着对糖尿病研究的逐渐深入，目前糖尿病的治疗理念已向”多重危险因素的综合管理“所转变。

最新版美国糖尿病学会糖尿病诊疗指南（2024ADA指南）中特别强调了血脂管理在预防糖尿病患者心血管并发症中的重要作用，指南指出，预防糖尿病患者发生心血管并发症，应强调两个基石和四个支柱，两个基石包括生活方式改善和糖尿病教育，四个支柱包括了血糖、血压和血脂管理，以及应用心肾保护的药物。在血脂管理方面，指南强调需起始他汀类药物治疗，对于无危险因素患者，推荐使用中等强度的他汀治疗，部分患者需将LDL-C的管理目标设置在1.8mmol/L以下。

既往多项研究显示，降脂治疗可降低糖尿病患者血管并发症（大血管/微血管）风险，如CARDS研究显示，降脂治疗可降低糖尿病患者主要心血管事件风险37%，另外研究也显示其可降低糖尿病视网膜病变及手术风险，同时STENO-2研究还显示，通过”糖脂共管“的多因素早期强化干预相较常规干预可显著降低心血管事件风险达59%（图2），表明对于糖尿病患者，在血糖管理的基础上进行血脂管理可带来诸多获益。

图2 多因素早期强化干预显著改善预后

由点及面：T2DM患者血脂管理策略——全面调脂

蔡晓凌教授强调，在临床中，我们不仅仅需要关注T2DM患者HbA1c的改善情况，目前还有一些其他指标如血糖目标范围事件（TIR）、血糖波动等tongyang，对T2DM患者血脂的管理也类似，不仅仅需要降低LDL-C，同时也需要关注其他血脂成分。

既往多项研究显示，LDL-C水平的降低可带来显著的心血管和死亡获益，是血脂干预的重要靶点，除LDL-C外，TG、富含TG的脂蛋白（TRL）及其残粒的水平也被证明与动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）发生风险显著相关，尤其随着对更广泛血脂谱相关研究的深入，非HDL-C越来越成为预测ASCVD结局的风险指标，目前也已有研究显示非HDL-C的降低相较LDL-C的降低可更好地预测冠心病风险地减低（图3），因此，非HDL‑C已被推荐作为血脂干预的首要靶点。此外，TG也是一个非常重要的靶点，REDUCE-IT研究显示，在他汀治疗的基础上进一步降低TG水平可进一步显著降低患者心血管残余风险。

图3 非HDL‑C降幅相比LDL‑C降幅可更好预测ASCVD风险降幅

那么对于T2DM患者，如何合理、有效地降低患者血脂水平呢？蔡晓凌教授表示，生活方式干预是糖尿病患者降脂治疗的基础，包括健康均衡的膳食、维持理想的体重、适度的运动以及戒烟限酒等。

在药物治疗方面，考虑不同患者的状态，推荐的血脂控制目标有所差异，但无论哪一类人群，包括中国指南、ADA指南在内的多个指南均推荐T2DM患者从中等强度他汀治疗起始，随后根据个体治疗效果和耐受性适当调整药物剂量或联合其他药物（图4）；对于大剂量治疗效果不佳或无法耐受的患者，可在他汀治疗的基础上添加依折麦布或PCSK9抑制剂。

图4 T2DM患者血脂管理路径

《中国血脂管理指南（2023）》中强调，我国人群对大剂量他汀类药物的耐受性较欧美人群差，不建议使用高强度大剂量他汀类药物，推荐起始使用常规剂量或中等强度他汀类药物，其中血脂康含有天然复合他汀、麦角甾醇、多种微量元素、生物碱、不饱和脂肪酸、黄酮类物质以及多种氨基酸，是一种天然调脂药物，相关研究显示，血脂康对全血脂谱有改善作用，可降低TC、TG、LDL-C、载脂蛋白B（Apo B）水平，提高HDL-C、Apo A1水平，符合血脂管理中”由点及面“的管理理念，且在整体不良反应、新发糖尿病风险方面更具优势。

本文小结

血脂异常、血糖异常之间存在显著的相互作用，可协同促进ASCVD疾病的发生，因此，”糖脂共管“理念对于糖尿病患者的综合管理十分重要，其中生活方式干预是糖尿病患者降脂治疗的基础，在此基础上应根据患者状态制定合理的血脂控制目标，并通过他汀等药物的应用全面、综合改善患者血脂水平，实现” 糖脂共管“的目标，以更大程度改善糖尿病患者预后。

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