近日，2024年CSCO指南大会在济南盛大召开，来自全国各地的专家学者共聚一堂，见证最新指南的发布及医学的蓬勃发展。其中，在《2024年CSCO恶性血液病诊疗指南》多发性骨髓瘤（MM）部分有多项重要更新，医脉通特邀上海交通大学医学院附属瑞金医院阎骅教授、上海市第六人民医院常春康教授对复发难治（RR）MM治疗的更新要点进行详细解读，供大家学习交流。

2024版CSCO指南MM部分更新要点概览¹

1) 检查：强调尿（肾）的问诊，尿M蛋白定量，骨髓、病灶、浆细胞瘤活检的Ki-67检查；
2) 诊断：修订了IgM型骨髓瘤及巨灶性骨髓瘤的诊断标准，完善了高危MM的诊断标准；
3) 治疗：修改了新诊断MM治疗中部分推荐分类；修改了RRMM的治疗目标，在治疗推荐部分新增了埃普奈明、抗BCMA-CD3 CAR-T、艾沙妥昔单抗联合方案。

艾沙妥昔单抗联合方案获指南I级推荐，全面覆盖RRMM治疗

MM尚无法治愈，来那度胺和/或硼替佐米是其常规一线治疗药物，因此RRMM患者多为来那度胺/硼替佐米经治/耐药，限制了后续用药选择。2024版CSCO指南在RRMM治疗部分，仍按照来那度胺敏感/耐药、硼替佐米敏感/耐药，以及硼替佐米+来那度胺耐药进行分类推荐，但在各类患者中均有治疗方案新增或调整（表1）。

表1 RRMM治疗推荐

基于III期ICARIA-MM和IKEMA研究结果，新版指南对各类型RRMM患者均新增Isa-Pd（艾沙妥昔单抗+泊马度胺+地塞米松）和Isa-Kd（艾沙妥昔单抗+卡非佐米+地塞米松）方案I类推荐。ICARIA-MM研究是一项前瞻性、随机、开放标签III期研究，307例入组患者按1:1随机分配至Isa-Pd组和Pd组，主要研究终点为无进展生存期（PFS），关键次要终点包括总缓解率（ORR）和总生存期（OS）。所有患者既往均接受过来那度胺和蛋白酶体抑制剂治疗，其中92.5%来那度胺难治，75.9%蛋白酶体抑制剂难治，71.0%来那度胺和蛋白酶体抑制剂双重难治^2,3。

随访52.4个月的最终OS分析结果显示，Isa-Pd组和Pd组中位PFS分别为11.1个月和5.9个月（HR=0.57，P<0.0001），中位OS分别为24.6个月和17.7个月（HR=0.78；P=0.0319），Isa-Pd治疗可使患者中位OS延长6.9个月，从而产生有临床意义的生存获益。并且，随着随访时间的延长，Isa-Pd组未发现新的安全性问题²。

在亚组分析中，无论难治性状态如何，Isa-Pd均可改善患者PFS。Isa-Pd组来那度胺难治性患者（11.4个月 vs 5.6个月）、蛋白酶体抑制剂难治性患者（11.4个月 vs 5.6个月）和双重难治性患者（11.2个月 vs 4.8个月）的中位PFS均长于Pd组。并且，在各亚组中Isa-Pd组ORR也均更高（图1），与总体人群获益一致³。

图1 ICARIA-MM研究各亚组缓解率

国际多中心IKEMA研究共纳入302例RRMM患者，3:2随机接受Isa-Kd或Kd治疗，直至疾病进展、不可耐受的毒性或患者要求，其中32.8%为来那度胺难治性患者，30.1%为硼替佐米难治性患者。主要研究终点是PFS。在中位随访44个月的最新分析中，Isa-Kd组和Kd组患者严格意义的完全缓解/完全缓解率分别为44.1%和28.5%，微小残留病（MRD）阴性率分别为26.3%和12.2%，深度缓解也转化为了长期生存获益，两组中位PFS分别为35.7个月和19.2个月（HR 0.58），Isa-Kd治疗可降低患者42%的疾病进展或死亡风险⁴。

与IKEMA总体人群一致，无论患者难治性状态如何，均观察到Isa-Kd较Kd的缓解率及PFS改善（图2,3）。对于来那度胺难治性患者，相较于Kd组，Isa-Kd组中位PFS更长（未达到 vs 15.7个月），MRD阴性率更高（24.6% vs 9.5%）。对于硼替佐米难治性患者，Isa-Kd组也较Kd组有更长的PFS和更高的MRD阴性率（17.3% vs 10.3%）⁵。

图2 IKEMA研究各亚组PFS

图3 IKEMA研究各亚组缓解率及MRD阴性率

多项新疗法纳入指南推荐，为RRMM患者提供广泛选择

埃普奈明为全球首个批准上市的死亡受体4/死亡受体⁵（DR4/DR5）靶点药物，基于CPT-MM301研究等数据成果，2024版更新指南将以埃普奈明为基础的多项联合方案纳入推荐。在CPT-MM301试验中，Apo-Td（埃普奈明+沙利度胺+地塞米松）组的中位PFS相比对照组（安慰剂+沙利度胺+地塞米松）显著延长，疾病进展或死亡风险降低38%。亚组分析结果显示，难治性MM、既往Td/Rd暴露、既往来那度胺和蛋白酶体抑制剂暴露、免疫调节剂和蛋白酶体抑制剂双重难治亚组患者，经Apo-Td治疗后，PFS、OS或ORR也可有显著获益。我国CSCO专家委员会也已发布相关共识，建议临床医生可结合患者既往治疗情况、复发时疾病状态等尝试在埃普奈明+地塞米松两药基础上，联合硼替佐米、卡非佐米、来那度胺及达雷妥尤单抗等其他抗骨髓瘤药物用于RRMM的治疗⁶。

对于硼替佐米+来那度胺耐药患者，基于FUMANBA-1和LUMMICAR STUDY 1研究的良好结果，2024版指南新增了对抗BCMA-CD3 CAR-T的I级治疗推荐；同时，基于STOMP研究结果，指南将SKd（塞利尼索+卡非佐米+地塞米松）方案纳入其II级治疗推荐¹。

此外，新版指南上调了KRd（卡非佐米+来那度胺+地塞米松）方案在硼替佐米耐药患者中的推荐级别至I级，KPd（卡非佐米+泊马度胺+地塞米松）方案在来那度胺敏感患者中的推荐级别至I级，并将抗BCMA-CD3双抗在硼替佐米+来那度胺耐药患者中的推荐级别上调至II级。

在RRMM的治疗目标部分，对于首次复发患者，2024版指南新增对抗CD38单抗的治疗推荐，指出首次复发治疗目标是获得最大程度的缓解，延长PFS，应尽可能选用含蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂、抗CD38单抗以及核输出蛋白抑制剂等的3~4药联合化疗。对于多线复发患者，指南新增描述：随着抗BCMA-CD3 CAR-T上市，RRMM也有望获得深度缓解以及长期生存¹。

专家寄语

阎骅教授：随着临床试验和真实世界研究的广泛开展，新的治疗手段、药物和联合策略不断推陈出新，我国CSCO指南也随之逐年更新。更新的指南为临床医生提供了基于最新证据制定的治疗建议，有助于更好地指导临床实践。2024年CSCO指南RRMM部分基于最新研究成果，新增了对埃普奈明、艾沙妥昔单抗联合方案和抗BCMA CAR-T的治疗推荐，进一步丰富了我国MM患者的治疗选择。在最新版CSCO指南的引领下，我国更多MM患者有望获得高质量的长期生存。作为临床医生，应当积极拥抱指南变化，确保临床实践与时俱进。

常春康教授：近十年来MM创新药物及治疗飞速发展，临床研究成果日新月异，CSCO指南也不断完善，最新CSCO诊疗指南的更新重点在于预后分层的优化和新型治疗药物的引入。在免疫靶向时代，RRMM的治疗策略随着对疾病生物学更深入的了解以及领域内更多循证证据的积累而不断演化。艾沙妥昔单抗、卡非佐米等新一代药物以及XPO-1抑制剂、双特异性抗体、CAR-T细胞等新兴疗法在临床试验及真实世界探索中显示出对RRMM的良好有效性，将进一步提升患者获益。随着研究的日益深入，以及新型药物与现有疗法的联合探索，将使更多MM患者离“治愈”更进一步。

阎骅 教授

上海交通大学医学院附属瑞金医院血液科

主任医师，博士生导师，副教授

全科医学科执行主任

国际医疗部副主任

主攻多发性骨髓瘤机制和临床研究，作为主要负责人搭建骨髓瘤研究平台

先后赴美国M.D.Anderson Cancer Center、麻省总医院做访问学者

省部级课题8项（第一负责人），科技部863计划1项（副组长），在Blood, Leukemia, Hematologica等杂志发表20余篇SCI文章

中国老年医学学会理事会常务理事

中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会（CSCO）执行委员会委员

中国CSCO多发性骨髓瘤专家委员会副主任委员

中国抗癌协会血液肿瘤委员会委员

中华医学会血液学分会浆细胞学组委员

中国女医师协会血液专委会委员

上海女医师协会医学科普专委会副主任委员

亚洲骨髓瘤网（AMN）委员

常春康 教授

上海市第六人民医院主任医师，上海交通大学医学院教授，博士生导师

上海市第六人民医院血液科主任

上海血研所副所长

中国老年血液学会副会长

MDS专委会主任委员

中国血液医师协会委员

中华血液学会红细胞学组委员

医促会血液学会委员

CACA MDS/MPN学组副组长

CSCO中国抗白血病联盟委员

中国免疫血液学会委员

中国罕见血液病工作组委员

上海血液学会副主任委员，红细胞学组组长

CACA上海抗癌协会理事

上海血液肿瘤副主任委员

上海市医学领军人才

中华血液杂志、中国实验血液学杂志编委

在国内外核心期刊发表论文300余篇，其中SCI论文100余篇（Nature communication、Blood、Pnas、Hematologica、BJH等）

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